دكتر اقليم نعمتي   فوق تخصص نفرولوژي
بيماران كليوي ممكن است با علائم باليني مختلفي مراجعه كنند. بعضي از اين علائم كليوي هستند. مثل: هماچوري واضح، دردپهلو و يا اينكه علائم غيركليوي مي‌باشد مثل: ورم، هيپرتانسيون و يا اينكه علائمي از ازتمي داشته باشند. ولي در كل اكثر بيماران بدون علامت هستند و طي آزمايشات روتين متوجه افزايش كراتي‌نين و يا غيرطبيعي بودن آزمايش آناليز ادرار مي‌شوند.

علل بيماريهاي كليوي بر اساس قسمتهاي مختلف آناتومي تقسيم شده‌اند. عملكرد كليه براساس چهار مرحله مختلف مي‌باشد.

ابتدا خون از شرائين كليوي به گلومرول‌ها منتقل مي‌شود و سپس از گلومرول فيلتره و بداخل توبولهاي كليوي جريان پيدامي‌كند. توبولها Solute و آب ناشي از فيلتراسيون گلومرولي را بازجذب و يا ترشح مي‌كند. مايع انتهايي توبول ادرار مي‌باشد كه كليه را ترك كرده و وارد لگنچه كليه و سپس حالب، مثانه و در نهايت از طريق پيشابراه خارج مي‌گردد.

در بيماريهاي كليوي شناسايي بيماريهاي پره‌ر‌نال و ‌ Post renal (انسدادي) اهميت زيادي دارد زيرا در اكثر موارد برگشت پذير مي‌باشند.

پره‌رنال ازتمي: كاهش پرفيوژن گلومرولي اغلب نـاشي از، از دست دادن حـجم مــي‌باشد و ممـكن است

واقعه اي ناشي از خونريزي گوارشي، ادراري و يا از طريق پوست و يا اينكه كاهش حجم موثر در گردش به علت نارسايي احتقاني قلب، ‌شوك و يا سيروز باشد.

بيماريهاي عروقي: اين گروه به دو دسته حاد و مزمن تقسيم مي‌شوند. از جمله موارد حاد شامل: واسكوليتها 1. ، هيپرتانسيون بدخيم،‌ اسكلرودرمي 2 و بيماريهاي ترومبوآمبوليك 3 مي‌باشند.

موارد مزمن شامل : نفرواسكلروز 4 خوش‌خيم و تنگي دو طرفه شرائين كليوي مي‌باشد.

بيماريهاي گلومرولي : تعدادي بيماريهاي ايديوپاتيك و ثانويه وجود دارند كه باعث بيماريهاي گلومرولي مي‌شوند. دو شكل كلي جهت اين گروه وجود دارد:

•  نفريتيك 5 : همراه با ضايعات هيستولوژيك التهابي مي‌باشند و باعث توليد سديمان ادراري فعال همراه با گلبولهاي قرمز و گلبولهاي سفيد و سيلندرهاي گرانولر و اغلب سلولر و درجات مختلفي از پروتئينوري مي‌شوند.

2.نفروتيك: ضايعات التهابي ندارند، مشخصه آنها پروتئينوري بيشتر و مساوي 3.5g/1.73 m 2 مي‌باشد.

بيماريهاي توبولواينتراستيشيال 6 : به دو دسته حاد و مزمن تقسيم مي‌شوند. از علل شايع نوع حاد نكروز توبولي حاد( ATN ) مي‌باشد كه بطور تيپيك در بيماران بستري دربيمارستان اتفاق مي‌افتد. Acute interestial nephritis اغلب به علت مصرف دارو ايجاد مي‌شود و cast نفروپاتي اغلب ناشي از ميلوم مولتيپل 1 ايجاد مي‌گردد. از جمله علل بيماريهاي توبولواينتراستيشيال مزمن بيماريهاي پلي كيستيك كليه 2 ،‌رفلاكس وزيكواورتــــرال 3 اختلالات اتوايميون مثل ساركوئيدوز 4 ، سندرم شوگرن 5 و نفروپاتي آنالژزيك 6 مي‌باشد.

اوروپاتي انسدادي : انسداد جريان ادرار در هر كدام از مناطق لگنچه تا پيشابراه باعث نارسايي پيشرونده بدون وجود بيماريهاي كليوي مي‌شود.

علائم باليني : بيماران كليوي ممكن است با انواع مختلفي از علائم مراجعه نمايند.

علائم و نشانه‌هاي ناشي از تغييرات عملكرد كليه از جمله : كاهش و يا عدم وجود ادرار، درد پهلو و يا تغيير رنگ ادرار، افزايش بدون علامت كراتي نين و غيرطبيعي بودن آزمايش ادرار.

علائم ناشي از نارسايي كليه، از جمله بي‌اشتهايي،‌تهوع، تغييرات سطح هوشياري، تشنج و … وجود هر كدام از علائم و نشانه‌ها ممكن است جهت وجود بيماري زمينه‌اي كمك كننده باشد

به عنوان مثال،‌ درد يك طرفه پهلو بيشتر ناشي از مواردي مثل سنگ كليه، عفونت و يا انسداد مي باشد. در حاليكه فقدان كامل ادرار(آنوري) ناشي از انسداد دو طرفه حالب و يا شوك مي‌باشد. گاهي موارد تركيبي از چند علائم بيشتر به تشخيص كمك مي‌كند. از جمله: بيمار با ادم، هيپرتانسيون، تغيير رنگ ادرار به صورت قرمز و يا قهوه‌اي ناشي از هماچوري (همراه با سيلندر و يا گلبول قرمز، افزايش سريع كراتي نين) بيشتر به نفع گلومرولونفريت ويا واسكوليت مي‌باشد.

مدت بيماري

بخش مهمي از بررسي بيماران كليوي تعيين مدت بيماري مي‌باشد و گاهاً افتراق آن خيلي مهم و به سختي قابل تشخيص مي‌باشد. اين مسئله را مي‌توان توسط مقايسه آزمايشاتي كه از قبل صورت گرفته با آزمايشات جديد انجام داد. بيمار با كراتي نين 4 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر مراجعه كرده و كراتي‌نين يكماه قبل يك بوده تشخيص بيماري حاد گذاشته مي‌شود. در حاليكه بيماري كه كراتينين قبلي 3 ميلي گرم در دسي ليتر در2 سال پيش داشته و در حال حاضر به 4 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر رسيد، سير كاملاً تدريجي و كند بوده و مزمن مي‌باشد. زمانيكه آزمايش قبل در دسترس نباشد از موارد زيادي بايد كمك گرفته شود:

•  علائم و نشانه‌هاي اخير از جمله تب، تغيير رنگ ادرار نشان دهنده پروسه حاد مي‌باشد.

•  افزايش كراتي‌نين پلاسما طي بررسي‌هاي اوليه نشان دهنده سيرحاد مي‌باشد. در حاليكه ثابت بودن مقادير كراتي‌نين نشان‌دهنده مزمن بودن بيماري مي‌باشد و علاوه بر اين ميزان افزايش كراتي‌نين پلاسما ممكن است در تشخيص بيماري كمك‌كننده باشد. به عنوان مثال: كراتي‌نين پلاسما افزايش پيشرونده و معمولاً در حد بيشتر از 3/. تا 5/. ميلي گرم در دسي‌ليتر در روز در ATN ديده مي‌شود و ميزان كند افزايش ويا نوسان (ناشي از تغييرات پرفيوژن) بيشتر به علت موارد پره‌رنال مي‌باشد. يافته‌هاي ديگر كه اهميت كمتر دارند: آنمي كه بيشتر در CRF 1 ديده مي‌شود كه اساساً ناشي از كمبود اريتروپويتين مي‌باشد. هرچند در انواعي از بيماريهاي حاد آنمي نيز ديده ميشود و در اكثر موارد به علت هموليز و خونريزي مي‌باشد و عدم وجود آنمي در بيمار با نارسايي كليه بيشتر تشخيص ARF 2 مي‌باشد، هرچند كه بعضي بيماران با CRF ‌ممكن است آنميك نباشند. يافته‌هاي راديولوژيك بخصوص سونوگرافي چنانچه اندازه كليه را كوچك نشان دهد، ناشي از CRF است. به هرحال نرمال سايز بودن كليه‌ها CRF را رد نمي‌كند.

ارزيابي عملكرد كليه و استفاده از آزمايش ادرار

بيماري كليه بر اساس عملكرد كليه و درجه نارسا بودن كليه ارزيابي مي‌گردد. هرچند كه شرح حال و معاينه باليني مفيد مي‌باشد اما بيشتر اطلاعات از طريق تخمين كليرانس كراتي‌نين و استفاده از سديمان ادراري بدست مي‌آيد.

GFR 3 : تخمين آن معمولاً با استفاده از كراتي‌نين پلاسما و از نظر باليني ارزيابي درجه نارسايي كليه و متعاقب آن سير بيماري بدست مي‌آيد.

آزمايش كامل ادرار : مهمترين و ساده‌ترين آزمايش تشخيصي مي‌باشد. يافته‌هاي ميكروسكوپيك در سديمان ادراري كه جهت تشخيص كمك‌كننده مي‌باشد شامل: سيلندر گلوبول قرمز، بيشتر جهت واسكوليت و گلومرولونفريت تشخيصي مي‌باشد و وجود سيلندرهاي muddy brown ‌ و اپي‌تليال در ARF نوع ATN ‌ 4 تشخيصي مي‌باشد.

حجم ادرار : در نارسايي كليه حجم ادرار در اكثر موارد كم مي‌باشد اما بطور كلي حجم ادرار متغير مي‌باشد و از اليگوري تا نرمال و يا حتي بالاتر از نرمال متغير مي‌باشد. در كل حجم ادرار نقش كمي در تشخيص ايفا مي‌كند. اما به هر حال حجم كم ادرار و يا آنوري در گاهي موارد ‌تشخيصي هستند. از جمله عللي كه در اين رابطه مطرح مي‌باشد، شوك، انسداد دو طرفه مجاري ادراري ،‌ Renal cortical necrosis و انسداد دوطرفه عروق كليه مي‌باشد.

كسر دفعي سديم ادراري: ( Urine Sodium Excretion )

اندازه گيري سديم ادراري در اكثر موارد در افتراق علل ARF بخصوص ATN از كاهش حجم موثر در گردش كمك كننده مي‌باشد. غلظت سديم ادراري ممكن است بيشتر از 40meq/lit در ATN و كمتر از meq/lit 20 در كاهش حجم باشد.

FENa جهت افتراق پره‌رنال از ATN ارزش تشخيصي دارد. چنانچه كمتر از يك درصد باشد، پره‌رنال مطرح مي‌گردد. چراكه در اين شرايط تقريباً همه سديم فيلتره شده بازجذب مي‌شود. در مقابل مقادير بين 1تا2 درصد ممكن است در هر دو بيماري ( ATN و پره‌رنال) وجود داشته باشد، اما مقادير بيشتر از 2% نشان‌دهنده ATN مي‌باشد. اما لازم به ذكر است كه هميشه FENa كمتر از1% نشان‌دهنده پره‌رنال نمي‌باشد. گاهي ممكن است اختلالاتي بصورت GFR كاهش يافته ولي عملكرد توبولها نرمال باشد كه باعث FENa ‌پائين شود اين موارد شامل گلومرولونفريت حاد ( AGN ) و واسكوليت مي‌باشد.

برخي موارد در بيماراني كه CRF ‌دارند، پروسه پره‌رنال نيز اضافه گردد اما FENa پائين نباشد چرا كه در اين شرايط توبولهاي كليوي قادر به بازجذب كافي آب و سديم نيست. در اين بيماران هيپوولمي را بايد توسط شرح حال و معاينات باليني از جمله وجود هيپوتانسيون و كاهش تورگور پوستي تشخيص داد و در اين حالت تجويز مايعات و سرم ممكن است عملكرد كليه را بهبود دهد.

يافته‌هاي راديولوژيك

تعدادي از روشهاي راديولوژيك جهت تشخيص و بررسي بيماريهاي كليه وجود دارند كه همراه با روشهاي تشخيصي ديگر مورد استفاده قرار ميگيرند و بيشتر در موارد انسداد مجاري ادرار، سنگهاي كليوي ، كيستها و يا توده‌هاي كليوي، اختلالات عروقي، رفلاكس وزيكويورترال حائز اهميت هستند.

روشهاي راديولوژيك مورد استفاده شامل

1. Abdominal plain film

2. اولترا سونوگرافي

3. I.V.P 1

4. CT اسكن شكم

5. MRI

6. آرتريوگرافي كليوي

7. سونوگرافي كليوي

8. اسكن راديونوكلوئيد

9. voiding cystourerthrogram

10. رتروگريد و آنتروگريد پيلوگرافي 2

اين روشها به سادگي قابل انجام هستند و هر كدام از روشهاي فوق به منظور خاصي مورد استفاده قرار مي‌گيرند. به عنوان مثال Plain Abdomen قادر است سنگهاي كليوي و اندازه كليه‌ها را نشان دهد. براي همه بيماراني كه با نارسايي كليه بدون علامت شناخته شده مراجعه مي‌كنند بايد اولتراسونوگرافي انجام داد. و اين روش انتخابي جهت ارزيابي بيماريهاي انسدادي مي‌باشد.

• 1. Plain film of the abdomen

در بيماران با علائمي كه نشان‌دهنده نفروليتيازيس 3 است، انجام اين گرافي جهت تشخيص سنگهاي راديواپاك كمك كننده است. اين روش سنگهايي كه حاوي كلسيم هستند، استرووايت و سنگهاي سيستئيني را تشخيص ميدهد. اما سنگهاي راديولوسنت مثل سنگهاي اسيداوريكي را تشخيص نمي‌دهد و نيز اين روش ممكن است سنگهاي كوچك و سنگهايي را كه روي استخوان قرار مي‌گيرند، تشخيص ندهد.

اولتراسونوگرافي

روش انتخابي جهت تشخيص انسداد مجاري ادراري است. روش بدون عارضه است؛ چون از مواد توكسيك و آلرژيك راديوكنـتـراست استفاده نمـي‌شود. در مقايـسه با سي تي اسكن اين روش جهت تشخيص توده‌هاي كليوي حساسيت كمتري دارد. ولي در تشخيص و افتراق كيست خوش‌خيم از توده‌هاي بدخيم وكيستهاي پاتولوژيك اهميت دارد. اولتراسونوگرافي داپلر جهت بررسي جريان خون عروق كليوي در بيماريهاي مختلف ارزش تشخيصي دارد. و در موارد ترومبوز وريد كليه و يا انفاركسيون كليه كمك كننده است.

Intravenous pyeloygraphy

در گذشته IVP به عنوان يك روش اساسي در بررسي بيماران كليوي ارزش تشخيصي داشت. اطلاعاتي از قبيل آناتومي كاليس‌ها، سايز و شكل كليه و وجود سنگهاي كليوي را نشان مي‌دهد. با توجه به استفاده از مواد راديوكنتراست تا حد امكان كمتر از اين روش استفاده مي‌شود. با اين حال جهت بررسي و تشخيص اختلالات ساختماني مثل پيلونفريت مزمن medullay sponge kidney و papillary necrosis روش ترجيحي مي‌باشد.

كليرانس كراتي‌نين

كراتي نين از متابوليسم كراتين در عضلات اسكلتي و از گوشت موجود در رژيم غذايي مشتق مي‌شود كه بداخل گردش خون ريليز شده و Rate نسبتاً ثابتي دارد و غلظت پلاسماي آن تقريباً ثابت مي‌باشد. كراتي نين آزاد شده از طريق گلومرول فيلتره شده و باز جذب نمي‌شود. اما تقريباً 15% كراتينين ادراري از طريق راه كاتيون ارگانيك ترشحي موجود در توبول پروگزيمال بداخل توبول ترشح مي‌شود. چنانچه اين مقدار را ناديده بگيريد همة كراتي نين فيلتره شده دفع خواهد شد. بنابراين:

كليرانس كراتي نين را با استفاده از جمع‌آوري ادرار 24 ساعته بدست مي‌آيد.

به عنوان مثال: در خانم 60 ساله‌اي

Pcr=1.2 mg/dl

Ucr=100 mg/dl

V=1.2 lit/day

ccr = (100 × 1.2)/1.2 = 100lit/day

اين مقادير بايد بر اساس ml/min محاسبه نمود پس آن را در 1000 ضرب و تقسيم بر 1440 (تعداد دقايق در 24h مي‌كنيم)

ccr = (100 × 1000)/1440 = 70ml/min

در 2 مورد زير اين فرمول كمك‌كننده نمي‌باشد:

•  زمانيكه جمع‌آوري ادرار ناكامل صورت گيرد.

•  ترشح توبولي كراتي نين افزايش يابد.

در ارتباط با مورد اول يعني‌ جمع‌آوري ادرار بطور ناقص باشد. دفع ادراري كراتي نين 20-25 mg/dl در سن كمتر از 50 سال در مردان و در زنان 15-20 mg/dl مي‌باشد. در سنين 50 تا 90 سال دفع ادراري كراتي نين 50% كاهش مي‌يابد. در مردان در حدود 10 mg/kg كه اين ناشي از كاهش توده عضلاني مي‌باشد.

روشهاي ديگر كه دقيق‌تر مي‌باشند، استفاده از اينولين و يا مواد ايزوتوپ مثل يوتالامات DTPA و EDTA مي‌باشد. اين روشها بطور روتين در دسترس نمي‌باشند. روش ديگري كه بطور وسيعي از نظر كلينيكي استفاده نمي‌شود مهار شدن كراتي نين توسط استفاده از cimetidine مي‌باشد. فرمولي كه معادله cockroft-Gault ناميده مي‌شود، با استفاده از آن مي‌توان تخميني از GFR را بدست آورد.

  بر اساس اين فرمول با افزايش وزن توليد كراتي نين افزايش مي‌يابد و با افزايش سن توليد آن كاهش مي‌يابد. در خانمها مقدار بدست آمده در 85/0 بايد ضرب گردد و اين به علت كمتر بودن توده عضلاني خانمها نسبت به آقايان مي‌باشد. افزايش Pcr نشان دهندة پيشرفت بيماري است و كاهش آن نشان دهندة بهبودي بيماري مي‌باشد. و ثابت بودن آن معمولاً نشان دهندة ثابت بودن بيماري است. در اين رابطه چندين استثناء وجود دارد:

•  در اوايل بيماري‌هاي كليه كه GFR نزديك نرمال است، كاهش در GFR ممكن است منجر به افزايش مختصر 0.1 تا 0.2mg/dl كراتي نين پلاسما مي‌شود. زيرا در توبول پروگزيمال ترشح توبولر كراتي نين افزايش مي‌يابد، ولي Pcr كمتر و يا مساوي 1mg/dl است؛ پس زمانيكه Pcr نرمال و يا نزديك به نرمال باشد، نمي‌توان سير بيماري را ثابت فرض نمود و Pcr بيشتر از 1.5 تا 2mg/dl پروسه ترشحي به اندازة كافي اشباع شده و اين مقدار معمولاً نشانه‌اي از GFR مي‌باشد.

•  در ابتدا ممكن است آسيب پيشرونده گلومرولي منجر به كاهش GFR و يا افزايش Pcr نشود. اين مسئله ناشي از هيپرتروفي و هيپرفيلتراسيون جبراني در نفرونهاي نرمال و يا نفرونهايي است كه كمتر صدمه ديده‌اند. اين موضوع را در نمونه برداري سريال در افراد با نفريت لوپوسي قبل و بعد از درمان مي‌توان متوجه شد.

•  گاهي ممكن است در توليد كراتي نين افزايش حاد وجود داشته باشد. بطور مثال: مصرف زياد گوشت ورابدوميوليز باعث افزايش خيلي سريع Pcr در مقايسه با ساير علل ARF مي‌شود. بيشتر از 2mg/dl در روز ممكن است افزايش يابد. در رابدوميوليز از عضلات صدمه ديده كراتي نين ايجاد مي‌شود و يا اينكه ريليز Creatine phosphate كه به كراتي نين در مايع اكسترا سلولر تبديل مي‌شود، باعث افزايش سريع Pcr شود.

•  داروهايي كه باعث افزايش Pcr و كاهش ترشح توبولي كرا‌تي نين مي‌شود، عبارتند از: تري‌متوپريوم 1 و سايمتيدين 2 .

•  بعضي مواد با آزمايشات تداخل مي‌كنند و بطور كاذب سطح سرمي كراتي نين را بالا نشان مي‌دهند. Pcr اغلب توسط روش alkaline picrate اندازه‌گيري مي‌شود. در اين روش ممكن است با ساير اجزاء كروموژن‌هــاي كراتي نين اشتباه شود. بخصوص استواستات 3 در D.K.A 4 در اين حالت سطح كراتي نين پلاسما 0.5 تا 2mg/dl و يا بيشتر بالا نشان مي‌دهد وبا درمان انسولين سريعاً برگشت پيدا مي‌كند. Cefoxitin و Flucytosine داروهائي هستند كه اثر مشابهي ايجاد مي‌كنند.

  افزايش مختصر Pcr معمولاً نشان دهندة كاهش زيادي در GFR مي‌باشد. در حاليكه در بيماريهاي پيشرونده افزايش Pcr نشان دهندة كاهش مختصر در GFR است. به طور مثال كاهش GFR از 120 به 80 ml/min در يك مرد 70 كيلوگرمي همراه با افزاش مختصـر Pcr است. (از 9/0 به 1) چرا كه ترشح توبولي كراتي نين افزايش مي‌يابد. افزايش بيشتر Pcr به 1.5 mg/dl نشان دهندة از دست رفتن حداقل 3/1 از GFR باقي‌مانده مي‌باشد. در اين شرايط ترشح توبولي كراتي نين اشباع شده است. در نتيجه افزايش Pcr بالاتر از حد نرمال نشانگر كاهش بيشتر از نصف فيلتراسيون كلي و يا بيشتر از نيمي از نفرونهاي سالم مي‌باشد و در اين شرايط نبايد بيماران را به عنوان خفيف بودن بيماري miss كرد . با توجه به امكان درمان تشخيص بيمايهاي پيشرونده در اوايل بيماري اهميت زيادي دارد.

BUN و GFR

BUN و GFR ارتباط معكوس با يكديگر دارند. اما در كل BUN كمتر از Pcr مفيد است.

زيرا تغييرات BUN غير وابسته به GFR مي‌باشد. دو فاكتور در اين پديده نقش دارد:

•  ميزان توليد اوره ثابت نمي‌باشد. با افزايش پروتئين موجود در رژيم غذايي وافزايش breakdown بافتي، خونريزي، تروما و يا مصرف كورتيكو استروئيدها BUN افزايش مي‌يابد. در مقابل در بيماريهاي كبدي، پروتئين كم موجود در رژيم غذايي، بدون تغيير در GFR ميزان آن كاهش مي‌يابد. بنابراين در بيماري كبدي ممكن است عليرغم پايين بودن GFR مقادير BUN و Pcr (ناشي از muscle wasting ) نرمال باشد.

•  تقريباً 40% تا 50% اوره فيلتره شده بصورت پاسيو در توبول پروگزيمال باز جذب مي‌گردد. در نتيجه كاهش حجم همراه با افزايش باز جذب آب و سديم از توبول پروگزيمال شده و به موازات آن باز جذب اوره افزايش مي‌يابد. در اين شرايط BUN بدون هيچ تغييري در GFR و Pcr افزايش مي‌يابد. افزايش نسبت BUN/Pcr علامت آزمايشگاهي از كاهش پرفيوژن كليه (پره‌رنال) جهت نارسائي كليه است.

  Plasma cystatin C

با توجه به مشكلاتي كه در تغييرات توليد كراتينين و ترشح توبولي آن وجود دارد، ساير اجزاء اندوژن ديگر جهت بدست آوردن GFR مورد بررسي قرار داده‌اند.

Cystatin C يـــــك پروتئين با وزن مولكولي پائين است كه از مهار كننده‌‌هاي cystatin protea است. Cystatin C توسط همة سلولهاي هسته‌دار توليد مي‌شود و ميزان توليد آن نسبتاً ثابت است. و مقدار آن با مواردي مثل التهاب و تغيير رژيم غذايي ثابت است. غلظت پلاسماي cystatin C نسبت به Pcr ارتباط بيشتري با GRF دارد. در همين رابطه زمانيكه GFR=88ml/min/1.73 m 2 باشد، شروع به افزايش مي‌يابد؛ در حاليكه سطح سرمي كراتينين از 75 ml/min شروع به افزايش مي‌كند.

تغيير GFR با افزايش سن

بين افزايش سن و كاهش GFR همراهي تنگاتنگي وجود دارد. در مطالعه‌اي با 254 فرد نرمال بدون بيماري زمينه‌اي مثل بيماري كليه، هيپرتانسيون و يا بدون مصرف ديورتيك بين سالهاي 1958 و 1981 تحت بررسي قرار گرفتند و ميزان كراتي نين بطور مرتب چك شد. متوسط ميزان كاهش كليرانس كراتي نين 0.75ml/min/year بود.