روماتيسم مفصلي

اكثر بيماران روماتيسمي به دليل خاصيت بيماريشان كه درد مزمن همراه دفورميتي و محدوديت حركتي در مفاصل ايشان وجود دارد، در انجام كارهايشان چه در زمينه شغلي و چه در امور شخصي و فعّاليت‌هاي روزمره كه اصطلاحاً A.D.L (1) گفته مي‌شود، دچار محدوديت‌هايي هستند؛ يعني به طور ساده فرد بيمار در خوردن غذا، لباس پوشيدن و انجام نظافت شخصي خود با مشكلاتي مواجه مي‌شود. علاوه بر اين بيماران فوق داراي مشكلات روحي (2) و همچنين اشكالاتي در زمينه جنسي (3) نيز هستند كه هر كدام درمان‌هاي توانبخشي خاص خود را مي‌طلبد. به طور كلي هدف از اقدامات توانبخشي در اين بيماران ايجاد يك زندگي با كيفيت مطلوب و استقلال نسبي در انجام كارهاي شغلي و شخصي است كه با توجه به پتانسيل‌هاي موجود در بيمار تعريف مي‌شود. هر چه اقدامات توانبخشي زودتر و در مراحل اوليه شروع شود، اثرات درماني آن بيشتر خواهد بود و تأكيد ما در اين نوشتار بر جنبه‌هاي

 فعّاليت‌هاي فيزيكي است كه عبارتند از :

•  حفظ محدودة حركت مفصل (4)

•  به حداقل رساندن آتروفي عضلاني (5)

•  كاهش دفورميتي (6)

•  تأميـن استراحت در حد لزوم : اين بخش آن قــدر

مهم است كه بايد جزء برنامه روزانه بيمار باشد مانند: حمام كردن، شانه زدن، مسواك زدن و حداقل 8 ساعت خواب شبانه و يك ساعت خواب در روز براي بيماران با روماتيسم فعّال توصيه مي‌شود (7) .

•  به حداقل رساندن ضربات شديد به مفاصل (8) .

براي تعيين برنامه توانبخشي در اين بيماران به نكات خاصي در معاينه و تاريخچه توجه شود. مانند بررسي وضعيت مفاصل از نظر التهاب، درد، محدودة حركتي و Contracture و ناپايداري مفصل، به علاوه بررسي قدرت عضلاني فرد، محل زندگي، نوع و محل كار، ميزان كارايي و توانايي بيمار در شرايط فعلي در محل زندگي و كار مهم است. سپس برنامه توانبخشي بيماران بر اساس نكات ذكر شده و نيز مرحله بيماري شامل حاد، تحت حاد و مزمن تعيين مي‌شود.

•  مرحله حاد (Acute Stage)

در اين مرحله اقدامات توانبخشي عبارتند از:

•  دادن دارو.

•  استراحت موضعي و بي‌حركت كردن مفصل درگير كه معمولاً 10-7 روز طول مي‌كشد، به علاوه خود بيمار تمايل دارد وضعيت مفصل ملتهب را در حالتي نگاه دارد كه كمترين كشش روي مفصل باشد كه اين ممكن است به ايجاد Contracture و اختلال در عملكرد منتهي شود، لذا بهترين حالت براي بي‌حركت كردن مفصل در مرحله حـاد ، Functional Position يا حتي‌المقدور نزديك به حالت فوق باشد كه اين براي هر مفصل متفاوت است. عملاً در زانو Extension كامل در مچ پا در 90 درجه Flexion و يا در شانه 45 درجه Abduction است. ايجاد اين وضعيت توسط وسايلي مثل Splint و Sling و بالش صورت مي‌گيرد و در طول 24 ساعت مفصل بي‌حركت نگاه داشته مي‌شود. ورزش مناسب كه در اين مرحله ورزش‌هاي ايزومتريك كه بدون ايجاد حركت در مفصل بيشترين Tension را در عضله ايجاد مي‌كند و از آتروفي و كاهش قدرت عضله جلوگيري مي‌كند.

•  مرحله تحت حاد: ( Subacute )

• 1. در اين مرحله التهاب به ميزان قابل ملاحظه‌اي كاهش پيدا كرده است و مي‌توان حركت فعّال در مقابل مقاومت به مفصل (1) را شروع كرد. حركت مفصل بايد در حد تحمل و بدون ايجاد فشار بر روي مفصل باشد. از مسائل مهم و مورد توجه در اين مرحله ايجاد توازن و تعادل بين زمانهاي استراحت و ورزش است. يعني ورزش بايد در حدي فعّال باشد كه در عين برطرف كردن بي‌حركتي بيمار باعث افزايش التهاب در مفصل نشود. بهترين زمان براي انجام ورزش درماني در اواسط صبح (2) است يعني زماني كه فرد خسته نيست و در عين حال خستگي صبحگاهي هم از بين رفته است. •  به علاوه بهتر است قبل از ورزش از يك حــرارت

سطحي مرطوب (3) نيز استفاده كرد، يا جهت انجام حركات ورزشي از استخر استفاده كرد و نكته قابل توجه عدم استفاده از حرارتهاي عمقي مانند اولتراسوند يا دياترمي است و ورزشهاي كششي (4) و مقاومتي (5) هم از آنجا كه باعث التهاب مفصل مي‌شوند، مضر هستند و نبايد بكار روند. •  اسپلينت شبانه (6) مي‌تواند از حركات غيرارادي شبانه جلوگيري كند و از شدت درد هم بكاهد و با ايجاد تغييرات مختصر در Splint مي‌توان از انحرافات (7) و جابجائي‌هاي (8) رايج ايجاد شده در مفاصل بيماران مبتلا به روماتيسم جلوگيري كرد.

•  استفاده از متدهايي كه باعث كاهش مصرف انرژي، حفظ مفصل و ساده شدن تكنيك كار است كه در محل كار و زندگي شروع مي‌شود. توضيح اين كه از آنجا كه اين بيماران به علت دفورميتي و محدوديت‌هاي مختلـف حركتي در انجام امور شخصي و استفاده از وسايل موجود در يك محيط و شرايط معمولي زندگي دچار اشكال مي‌شوند، مي‌توان در محيط زندگي و وسايل مورد استفاده و همچنين روش استفاده از اين وسايل تغييراتي ايجاد كرد. به عنوان مثال از جمله كارهايي كه انجام آن براي بيمار روماتيسمي مشكل است و بايد از آن اجتناب كند خم شدن بيش از حد و يا بالا بردن بيش ازحد دست به بالاي سر و بلند كردن اجسام و حمل آن با دست است كه بيشتر از تحمل بيمار مي‌باشد. لذا به اين منظور وسايل مورد استفاده اين بيماران بايد از نظر ارتفاع در سطح بدن و سينة آنها قرار داشته باشد و حتي‌المقدور از چرخ و ترالي براي حمل وسايل استفاده شود و به علاوه اجسام مورد استفاده بايد سبك باشند. لباس و كفش بايد سبك و براحتي قابل پوشيدن و خارج كردن باشند. لباس داراي زيپ يا Velcro بوده و فاقد دكمه باشد. كفشها بي‌بند باشند و با زيــپ يا Velcro باز و بسته شوند. شانه، مسواك و وسايل شخصي بايد داراي دسته بلند باشند تا در انجام امور نظافت داراي استقلال نسبي باشد. ارتفاع صندلي مورد استفاده و Toilet و نيز تخت بيماران بايد از حد معمول بلندتر باشد تا جابجايي بيمار راحت‌تر انجام شود و فشار كمتري به مفاصل دست و پا وارد آورد.

•  استفاده از كفش مناسب و ايجاد تغييرات در كفش گاهي به دليل دفورميتي در اين بيماران ضرورت پيدا مي‌كند و در آنها كه دفورميتي شديد است، بهترين كفش پيشنهادي Molded Castum است كه به شكل پا طراحي شده است.

•  گاهي استفاده از وسايل كمك حركتي مانند واكر، عصا و عصا با دسته‌اي جهت قرار گرفتن ساعد (1) توصيه مي‌شود. استفاده از اين وسايل براي كاهش فشار وزن بر روي اندام تحتاني در كساني كه مفاصل اندام تحتاني آنها درگير است، ضرورت دارد. در مواردي كه كاملاً از كارافتادگي است از صندلي چرخدار، انواع مكانيكي تا به صورت موتوريزه و الكترونيكي، بسته به وضعيت بيمار جهت تسهيل در جابجايي استفاده مي‌شود.

•  مرحله مزمن (Chronic Stage)

•  در اين مرحله معمولاً تخريب مفصلي و دفورميتي و به دنبال آن ناتواني و معلوليت براي فرد ايجاد شده است. درمان انتخابي در اين مرحله ورزشهاي كششي است كه براي جلوگيري از Contructure و يا در صورت وقوع براي درمان آن به شكلهاي مختلف صورت مي‌گيرد.

در يك ورزش كششي موفق Contructure بايد به ميزان يك درجه در روز از بين برود. از متدهاي مؤثر كمك كننده به اين امر استفاده از گچ‌گيري سريال (2) است كه به صورت تدريجي با يك نيروي طولاني محدوديت حركتي كم مي‌شود. با يك گچ‌گيري موفق باعث كاهش Contructure زانو به ميزان 5 درجه در هفته مي‌شويم. معمولاً هر 5 تا 7 روز يك بار گچ عوض مي شود كه همراه ورزشهاي كششي صورت مي‌گيرد. زماني كه تصحيح به حداكثر ميزان خود رسيد، يعني زماني كه هيچ افزايشي در حركات براي دو هفته پشت سر هم نداشتيم، مي‌توانيم Splint را جايگزين گچ كنيم. نكته مهم در اين مواقع مواظبت جهت جلوگيري از دررفتگي در مفاصل مستعد است.

•  وقتي درد و التهاب كنترل شد، مي‌توان ورزشهاي با مقاومت كم و ورزشهاي ايزومتريك را شروع كرد. بهترين نوع اين ورزش بلند كردن اجسام سبك در محدوده كوتاه حركتي است. در اين مرحله مي‌توان با توجه به وضعيت مفصل، تعداد اين حركات را تغيير داد و وقتي حركات به ميزان مطلوب رسيد، دادن يك بار ورزش روزانه كافي خواهد بود. اين بيمار با وجود آتروفي عضلاني بايستي از انجام ورزشهاي مقاومتي جداً منع گردد.

•  ورزشهاي شنا، دوچرخه‌سواري و پياده‌روي در اين مرحله مفيد است ولي پياده‌روي با سرعت زياد باعث افزايش فشار بر روي مفاصل اندام تحتاني مي‌گردد و بايد از آن خودداري كرد.

•  از وسايل كمك حركتي مانند عصا و واكر مي‌توان استفاده كرد.

•  استفاده از برس (1) به دليل تغيير در حجم مفصل در طول روز راحت و عملي به نظر نمي‌رسد؛ اما در كساني كه ستون فقرات گردني آنها درگير است، آرتزگردني براي جلوگيري از دررفتگي مهره‌ها و صدمه به نخاع توصيه مي‌گردد.

بايد توجه داشت در بيماران روماتيسمي ، ورزش درماني بايد از اصول زير پيروي كند :

•  هنگام ورزش درماني نبايد درد شديد براي بيمار ايجاد شود.

•  نبايد درد بيش از 2 ساعت پس از ورزش ادامه داشته باشد.

•  ورزش درماني نبايد باعث افزايش التهاب و درد در روز بعد از ورزش شود. لذا اگر اين حالات اتفاق افتاد يعني ورزش صحيح صورت نمي‌گيرد و بايد در نحوه ورزش درماني تجديدنظر كرد.

در انتها بايد گفت اگر اقدامات توانبخشي هر چه زودتر و در شكل مناسب‌تر شروع شود، مؤثرتر خواهد بود ولي گاهي حتي با اقدامات درماني و توانبخشي به بهترين شكل و در مناسب‌ترين زمان باز هم نمي‌توان از ناتواني و معلوليت بيماران روماتيسم مفصلي جلوگيري كرد و اقدامات جراحي ضرورت پيدا مي‌كند.

Ref.bmsu.ac.ir

Filed under: آخـریـن مـطـالـب پـزشـکی, ایـمـنـی و آلـرژی, ارتـپـدی مـفاصـل عـضـلات