بانک اطلاعات پزشکی پاراسات Medical Database Parasat

شمایل

* تشریح بیماریها * اخبار روز پزشکی * مسائل خانوادگی * خواندنیها از شهرستانها

افزايش ديابت تيپ يك كودكان

مترجم دكتر متين محمدي‌پور 
چكيده مطالب

 
وقوع ديابت تيپ يك كودكان در سراسر جهان در اوايل دهه‌هاي قرن بيستم رو به افزايش گذاشت ولي با اين وجود منشاء اين افزايش به درستي شناخته نشد. تحقيقات اوليه از تعدادي از منابع دخيل در ايجاد اين بيماري كه عموماً ناديده گرفته مي‌شدند به‌ويژه در منطقه اسكانديناوي پرده برداشت. اگرچه اين دستاوردها با استانداردها و معيارهاي به دست آمده از تحقيقات اخير دقيقاً مطابقت نمي‌كرد ولي با اين وجود نتايج تجربي به دست آمده، محققان را قادر ساخت تا در مورد چگونگي و نحوه جهت‌گيري و سمت و سوي اين بيماري به طرف اين گروه سني به پيشرفت‌هايي دست يابند. ديابت تيپ يك كودكان ناياب بوده اما در عين حال پيش از كشف انسولين به خوبي شناسايي شده بود.

 
وقوع پايين و ميزان شيوع اين بيماري در دوره زماني 1920 تا 1950 در برخي از كشورها به ثبت رسيده است و نتايج يك بررسي دقيق حاكي از آن است كه در طي سال‌هاي 1925 تا 1955 هيچ تغييري در وقوع اين بيماري در كودكان ايجاد نشد. به‌طور تقريباً هم‌زمان در اواسط قرن افزايشي از وقوع اين بيماري در برخي از كشورها به دست آمد. الگوي كلي اين بيماري روند خطي داشت كه در بعضي از مناطق با شيوع بالاي بيماري به‌صورت ثابت در آمده اما در بعضي از مناطق با شيوع پايين بيماري، اين روند سرعت بيشتري به خود گرفته و شيوع بيماري در اين مناطق افزايش يافت. شيب تند افزايش در كودكان زير 5 سال اخيراً به ثبت رسيده است. روند بيماري ديابت تيپ يك در طول ساليان سال دستخوش تغيير شده و به‌تدريج سير تكاملي خود را طي مي‌كند. فهم اين مطلب كه چرا و چگونه اين بيماري در كودكان به‌صورت پاندميك در آمده است گام مهمي به سمت درمان اين بيماري است.

  
مقدمه

 
ديابت كودكان در آغاز قرن بيستم نادر و به سرعت كشنده بود. در پايان اين قرن 3 تا 4 كودك از هزار كودك در كشورهاي غربي تا سن 20 سالگي نيازمند دريافت انسولين بودند و افزايش ثابتي در وقوع اين بيماري از بسياري از كشورهاي جهان گزارش شده بود. اطلاعات دقيق در خصوص اين افزايش در طول دو دهه گذشته بنا به دلايلي هم‌چون جمع‌آوري اطلاعات منطبق با روش‌هاي استاندارد، ثبت و بايگاني اسناد و افزايش مطالعات اپيدميولوژيكي بوده است (2 ، 1). بالعكس، اطلاعات در مورد تعداد وقوع اين بيماري در ابتداي قرن بيستم بسيار ناچيز است. گفتن اين مطلب چندان خوشايند نيست اما حقيقت آن است كه در سال 1980 تنها عده معدودي از مطالعات سودمند در اين زمينه صورت گرفته و مناطق پرخطري هم‌چون فنلاند و ساردينيا از نظر وقوع اين بيماري ناشناخته ماندند و هيچ اطلاعات كافي و محكمه پسندي براي بقيه 90 درصد جمعيت جهان در دسترس نيست (3).

 
تغيير و سمت و سوي اين بيماري به طرف كودكان يكي از دلايل اصلي شناخت اين بيماري است. تغييرسريع در وقوع اين بيماري در جمعيتي كه از نظر ژنتيكي دستخوش تغيير نشده است به‌طور ضمني به اين نكته دلالت دارد كه فاكتورهاي غير ژنتيكي در ايجاد اين بيماري دخيل بوده و تاثير ژن‌ها بي‌ارتباط با جمعيت، زمان و مكان نيستند. عقيده بر آن است كه چيزي در پيرامون محيطي كه كودكانمان را فراگرفته است، تغيير كرده است و اين مسأله شايد به نوع پرورش و بزرگ كردن كودكان نيز مرتبط باشد. درك و فهم تغييرات تاريخي مي‌تواند گشاينده دريچه‌اي باشد كه انواع مداخلات عقلاني و منطقي در آن بتوانند به‌طور موثري در درمان اين بيماري كارساز و موثر باشند، با نگاهي به گذشته درمي‌يابيم كه رويكرد اصلي و مركزي در جلوگيري از بيماري ديابت آشنايي با گرايش‌هاي تاريخي و در حد امكان اصلاح آن‌هاست.

 
هم‌چنين درك اين مطلب نيز بسيار مهم است كه ديد كلي و روشني از مسير تغيير بيماري در طول زمان داشته باشيم. آيا ديابت كودكان واقعاً در قرن بيستم به‌صورت يك بيماري بسيار شايع بود؟ اگر چنين بود كي و كجا اين بيماري شروع به افزايش گذاشت؟ آيا الگوي كلي براي اين افزايش وجود دارد؟ چه عوامل تاثيرگذاري از سوي محيط مي‌تواند نگراني ما را برانگيزاند؟ اين توجهات ما را بر آن مي‌دارد تا در مورد ساختار شناسايي اين بيماري در گذشته تجديدنظر كنيم. با وجود تمام محدوديت‌ها، ارزيابي‌هاي فوق تمام آن چيزي است كه ما بايد در مورد منشأ ديابت كودكان بدانيم و به نظر مي‌رسد اين راهكار ارزش امتحان كردن را داشته باشد. جاي شك نيست كه تعدادي از منابع موجود ارزشمند و مورد غفلت واقع شده و استنباط‌هاي مناسب بتوانند در مورد افزايش وقوع ديابت كودكان در طول قرن بيستم پاسخ قابل قبولي ارائه دهند.

  
ديابت كودكان قبل از انسولين

 
بيماري ديابت در قرن نوزدهم يك بيماري ناشناخته بود كه تشخيص آن غير معمول بود. چاپ سال 1982 كتاب اصول اسلر و ممارست در پزشكي تنها ده صفحه را به بيماري ديابت اختصاص داده و اين در حالي است كه همين كتاب بيماري سل را در 65 صفحه معرفي كرده است. مطالب موجود در اين كتاب هم‌چنين حاكي از آن است كه تنها 10 بيمار از 35000 بيمار تحت درمان در مركز جانز هاپكينز به بيماري ديابت مبتلا بودند (4). بيمارستان عمومي ماساچوست در خلال سال‌هاي 1824 تا 1898، 47899 بيمار را پذيرش كرده است كه از اين تعداد تنها بيماري 172 نفر (0.004 %) ديابت تشخيص داده شده بود. 18 نفر از اين بيماران زير سن 20 سال و 3 نفر از آن‌ها زير 10سال قرار داشتند. تا سال 1851، تشخيص بيماري ديابت بر مبناي چشيدن ادرار صورت مي‌گرفت. پزشكان مسئول اين آزمايش كه گهگاه به عنوان پزشكان خانگي نيز اطلاق مي‌شدند براي انجام اين تست به خانه‌هاي افراد مراجعه مي‌كردند. به تدريج انجام اين تست به‌وسيله خود افراد در خانه‌هايشان انجام شد (5) و شايد دست‌يابي به پيشرفت‌هايي در زمينه بيماري ديابت به علت افزايش آزمايشاتي باشد كه از سال 1885 به آن سو انجام پذيرفت. در سال 1923 اندازه‌گيري گلوكز ادرار در بسياري از داروخانه‌هاي ايالات متحده آمريكا انجام مي‌شد و به ازاي هر تست يك سنت از مردم دريافت مي‌شد.

 
در سال 1913، پروفسور كودكان در دانشكده پزشكي هاروارد بر روي 19 مورد از ديابت كودكان تحقيق كرد. علي‌رغم تجربه محدود، جان لووت‌ مورس كه اولين مقاله در مورد ديابت كودكان را به انگليسي نوشت قادر شد تا با برگشت به سال 1878 آمار نسبتاً جامعي را در مورد وقوع اين بيماري در آلمان و فرانسه ارائه دهد. مقاله او هم اكنون تصوير كلي و سودمندي را از نحوه حضور ديابت كودكان در سطح جهاني نشان مي‌دهد. مورس اقدام به جمع‌آوري 989 مورد از گزارشات باليني و موارد مرگ و مير كرد. از اين تعداد 162 نفر ديابت را قبل از 5 سالگي بروز دادند، 302 نفر در سنين 5 تا 9 سالگي و 525 نفر پس از 10 سالگي به ديابت مبتلا شدند (7).

 
اندازه‌گيري گلوكز خون هم‌چنان به‌صورت يك مشكل و معضل تلقي مي‌شد و تا سال 1915 به‌صورت يك تست روتين براي ارزيابي بيماران ژوزلين تبديل نشده بود (8). معرفي روش فولين-وو در سال 1920 پزشكان را قادر ساخت تا با انجام تست خوني كه از انگشت افراد انجام مي‌شد به ميزان گلوكز خون دست يابند (9،10). تا سال 1913 به علت عدم وجود مواد نگهدارنده انجام اين تست بايد در نزديكي آزمايشگاه‌ها انجام مي‌شد (77). علي‌رغم اتكا به تست‌هاي ادرار، مرگ و مير كودكان در دوره پيش از ظهور انسولين گواه اين مطلب است كه در مورد گلوكز موجود در ادرار سردرگمي همراه با عدم آگاهي از ميزان دقيق آن وجود داشت. مورس به كارل ون نوردن بالاترين مقام اروپايي در آن زمان اظهار داشت كه ديابت جز در عده‌ي معدودي از موارد استثناء در كودكان هيچ راه علاجي ندارد. مهم نيست كه اين بيماري در ابتدا به صورت خفيف ظاهر شود يا به‌تدريج در ماه‌ها و سال‌ها گسترش يابد. روند اين بيماري در نهايت به مرگ كودكان ختم مي‌شود. تجربيات مورس اين مطلب را به او ثابت كرد كه كودكان زير 7 سال با فرم شديد اين بيماري تنها به مدت 18 ماه تا 2 سال زنده مي‌مانند در حالي‌كه افراد مبتلا به گلوكزيورياي خفيف به مدت 3 تا 6 سال زندگي مي‌كنند. در آن زمان اين ايده در ذهن‌ها به‌وجود آمده بود كه هرچه كودك كم سن و سال‌تر باشد مدت بقاء او نيز به همان نسبت كمتر مي‌شود (7). ژوزلين در سال 1923 گزارش كرد كه 86 درصد از كودكان زير 16 سال بر اثر كتواسيدوزيس جان خود را از دست مي‌دهند (6).

 
البته هيچ راهي به‌‌منظور فهم تعداد موارد مرگ و مير ديابت در گذشته وجود ندارد و قطعاً تعدادي از موارد هرگز در جايي عنوان نشده‌اند اما با اين وجود ما نبايد مهارت‌هاي تشخيصي گذشتگان را در خصوص بيماري ديابت ناديده بگيريم. تاريخ‌چه خانوادگي مناسب و قوي در گذشته نيز به‌عنوان يك شناساگر پيشگويي‌كننده اميدبخش شناخته شده بود. ژوزلين اظهار مي‌دارد: «تمام افراد جوان مراجعه كننده به من كه به مدت طولاني زندگي مي‌كردند داراي اجداد قوي و سالمي بودند» (6). طبق نظر تاترسال اگر ژوزلين با اين نوع از ديابت كه در جوانان بروز مي‌كرد و به‌نام ديابت تيپ يك ناميده مي‌شد، آشنا بود هم‌اكنون مي‌تواست شواهد و مدارك مناسبي را در اختيار بگذارد كه ديابت تيپ يك به درستي بيماري نادري بود.

  
ديابت كودكان قبل از انسولين تا چه ميزان شايع بود؟

 
به علت عدم انجام تحقيقات اپيدميولوژيكي تنها منبع قابل استناد در اين زمان آمارهاي به‌دست آمده از ميزان مرگ و مير و اطلاعات به‌دست آمده از كلينيك‌ها در آن دوران است. ميزان مرگ‌ومير ناشي از ديابت در كودكان زير 15 سال در ايالات متحده آمريكا در سال 1890، 103 نفر از هر 100000 نفر در هر سال بود كه اين ميزان در سال 1920 به 301 نفر در هر 100000 نفر در هر سال رسيد (6). اين نتايج با نتايج به‌دست آمده از كشور دانمارك كه ميزان وقوع مرگ و مير ناشي از ديابت در كودكان زير 15 سال در بين سال‌هاي 1905 تا 1909،  به ميزان 2 نفر از هر 100000 نفر در هر سال و 4 نفر در هر 100000 نفر در هر سال بين سال‌هاي 1915 تا 1919 است قابل مقايسه است (13). اطلاعات مربوط به كشور نروژ مي‌تواند از گاندرسن (14) استنتاج شود كه بيان مي‌كند وقوع مرگ و مير از 2 نفر به 7 نفر در هر 100000 نفر در هر سال در طي سال‌هاي 1900 تا 1920 رسيده است.

 
اطلاعات به‌دست آمده از مراكز درماني و كلينيك‌ها آن‌چنان سودمند نيستند زيرا آن‌ها به‌طور معمول تنها به شرح درصدهاي ارجاع افراد به مراكز درماني بر اساس رده سني مي‌پردازند. در سال 1922 ژوزلين گزارش كرد كه 366 نفر (%14) از مراجعه كنندگان او در دو دهه اول زندگيشان به بيماري ديابت مبتلا شدند در حالي‌كه 149 نفر از مراجعه‌كنندگان او در دهه اول زندگي يعني زير 10 سالگي اين بيماري را از خود بروز دادند. او هم‌چنين توضيح مي‌دهد كه سهم مراجعه‌كنندگان كودك در زمان طبابت او در حال افزايش بود و شايد اين موضوع به‌خاطر علاقه شخصي ژوزلين به موضوع ديابت بود كه از سوي ساير پزشكان كنار گذاشته شده بود زيرا ساير پزشكان هيچ نقطه روشني را در آينده اين بيماران نمي‌ديدند و نسبت به درمان آن‌ها كاملاً نااميد بودند. ساير بيانات نقل قول شده از ژوزلين حاكي از آن است كه كودكان زير 10 سال آماري برابر 0.5 تا 1.4 درصد از كل بيماران ديابت مراجعه كننده را تشكيل مي‌‌دادند و يكي از آمارهاي برگرفته از تعداد مراجعين بيمار در يك كلينيك ژاپني بيانگر اين موضوع است كه هيچ كدام از 680 بيمار مراجعه‌كننده در رده سني كودكان قرار نداشتند.

 
ما از شواهد و قراين محدود به دست آمده مي‌توانيم اين‌طور نتيجه‌گيري كنيم كه ديابت كودكان غالباً به كتواسيدزويس ختم نمي‌شد و به مدت چند دهه قبل از كشف انسولين به‌خوبي شناخته شده بود. آمار مرگ و مير به دست آمده هم‌چنين مؤيد اين مطلب است كه ميزان وقوع بيماري در دو دهه اول قرن بيستم روبه افزايش گذاشت و آمارهاي دريافت شده از ايالات متحده آمريكا، دانمارك و نروژ ميزان وقوع بيماري را در محدوده 2 تا 7 نفر از هر 100000 نفر در هر سال در جمعيت زير 15 سال در سال‌هاي 1900 تا 1920 اعلام مي‌دارند.

 
وقوع بيماري ديابت بين سال‌هاي 1920 تا 1950

 
انسولين زندگي كودكان مبتلا به ديابت را دگرگون ساخت و اين بيماري از حالت يك بيماري نادر كشنده به سمت طول عمر طولاني در بيماران تغيير يافت و مدال حك شده بر روي كلينيك ژوزلين يادآور اين كشف مهم در عرصه علم پزشكي است و به آينده نامعلوم كودكاني كه زندگي و حياتشان بسته به وجود انسولين است، اشاره دارد. نماد حك شده بر روي مدال، پسركي خرد سال به همراه سگش را نشان مي‌دهد كه در قايقي نشسته‌اند و تشعشات خورشيد اطراف آن‌ها را فراگرفته‌اند و برروي آن عنوان كشف درياهاي ناشناخته حك شده است.

 
در فواصل وقوع جنگ‌ها در سلامت عمومي جامعه و جمع‌آوري آمارهاي اجتماعي پيشرفت بزرگي نائل آمد. نقطه عطف اين دوران بررسي‌ها و پي‌گيري‌هاي سلامت ملي ايالات متحده آمريكا در بين سال‌هاي 1935 تا 1936 بود. اين بررسي‌ها بر روي 2.5 ميليون نفر كه در 700000 خانواده در 83 شهر زندگي مي‌كردند، انجام شد. ميزان وقوع ديابت در رده سني زير 15 سال 0.35 نفر در هر 1000 نفر در جمعيت پسران و 0.41 نفر از هر 1000 نفر در دختران بود (15). بررسي‌هاي سلامت ملي در سال آينده در اين قرن شيوع بيماري ديابت را 1.3 نفر در هر 1000 نفر در سال 1973 و 1.6 نفر از هر 1000 نفر در سال 1976 در جمعيت زير 16 سال ذكر كرد. اين ميزان (كه براي جمعيت زير 18 سال ارزيابي شد) براي هر دو جنس در فاصله زماني 1979 تا 1981، 1.3 نفر از هر 1000 نفر و 1.2 نفر در بين سال‌هاي 1989 تا 1992 ارزيابي شد (16).

 
اطلاعات اصلي به‌دست آمده از شيوع و رواج بيماري ديابت از كشورهاي اسكانديناوي است. يك بررسي در دولت نروژ در سال 1934 بر اساس پرسش‌نامه‌هاي پرشده از سوي پزشكان در دسترس است. اطلاعات به‌دست آمده از اين بررسي حاكي از ابتلا 253 كودك زير 15 سال به بيماري ديابت است و شيوع اين بيماري 0.28 نفر از هر 1000 نفر ذكر شده كه به‌طور حتم نشان‌دهنده آمار جامع و دقيقي نيست (17). جزئيات اطلاعات بيشتر از وقوع بيماري ديابت در نروژ از بررسي گذشته‌نگري كه در اسلو و برگن انجام شده، در دسترس است. وست لوند تمام موارد ابتلا به ديابت را كه در بين سال‌هاي 1925 تا 1954 به بيمارستان اسلو مراجعه كرده بودند را مورد ارزيابي و آزمايش قرار داد. هدف اصلي وست لوند بررسي تاثير غذاي جيره‌بندي شده در طول جنگ جهاني دوم بر روي وقوع بيماري ديابت بود (شكل1) و براي دست‌يابي به اين مهم، او به آمار دقيقي از وقوع بيماري ديابت پيش از جنگ و پس از آن نياز داشت. تصور وست لوند بر آن بود كه تمام بيماران مبتلا به ديابت براي تشخيص بيماريشان به بيمارستان مراجعه مي‌كنند بنابراين او هدف اصلي خود را بر روي ارزيابي و شناسايي اولين مراجعه افراد به بيمارستان متمركز كرد. در مجموع 4251 بيمار مبتلا به ديابت شناسايي شد و اين در حالي بود كه وقوع بيماري ديابت در جمعيت زير 30 سال در بين سال‌هاي 1925 تا 1954 به‌طور نسبتاً ثابتي باقي ماند.ميانگين وقوع اين بيماري در جمعيت زير 15 سال از روي اطلاعات به‌ست آمده 4.1 نفر از هر 100000 نفر در هر سال بود (18).

شكل 1. وقوع بيماري ديابت در اسلو، 1954-1925، در هر 100000 نفر در هر سال. ميزان بيماري در جمعيت زير 30 سال ثابت بود در حالي‌كه ميزان بيماري در نتيجه جيره‌بندي غذايي دوران جنگ در جمعيت بزرگسال جامعه به سرعت كاهش يافت. اطلاعات به دست آمده از وست لوند در دسترس است.(18).

 
در اين اثنا، بررس مستقلي در يك ديگر از شهرهاي نروژ به نام برگن انجام شد. برگن شهري با 100000 سكنه و يك بيمارستان بود. پرهانسن در يك تلاش بي‌نظير و بي‌وقفه همه موارد مبتلايان به ديابت را در طول سال‌هاي 1925 تا 1941 شناسايي كرد. موارد شناسايي شده از طريق يك تحقيق گذشته‌نگر از مراجعه بيماران به بيمارستان شهر در بين سال‌هاي 1910 تا 1941 بود و به‌وسيله ارزيابي ثبت وقايع دوران جنگ در شهر اين اطمينان حاصل شد كه تمام بيماران مبتلا به ديابت فرآورده‌هاي غذايي تحت شرايط جنگ را دريافت كردند. علاوه بر اين، پرسش‌نامه‌‌اي به تمام پزشكان شهر به منظور ثبت تمام موارد ابتلا به ديابت در طول شش ماه از آغاز مارس سال 1941 ارسال شد. هم‌چنين از پزشكان خواسته شد تا تمام موارد مرگ و مير و گزارشات معاينه پس از مرگ را در طول دوره به دقت ارزيابي كنند. اين بررسي دقيق و كامل منجر به شناسايي 402 بيمار مبتلا به ديابت شد كه در سال 1941 زنده بودند. 46 درصد از اين بيماران انسولين دريافت مي‌داشتند و بيش از 392 نفر از آن‌ها قبل از 16 سالگي فوت كردند. پرهانس اين‌طور نتيجه مي‌گيرد كه شيوع كلي ديابت در خلال يك دوره 15 ساله دو برابر شد. ليكن اين افزايش به جمعيت بزرگسال جامعه و در ايالات متحده آمريكا محدود مي‌شد كه محققان دليل آن را به افزايش سن در جامعه نسبت مي‌دادند (19). به‌طور كلي ميزان وقوع بيماري ديابت در 40 نفر از افراد زير 20 سال در تحقيق پرهانس با ميزان وقوع اين بيماري (بر اساس سرشماري سال 1934) كه به ميزان 7.9 نفر از هر 100000 نفر در همين رده سني در خلال سال 1925 تا 1939 است، مطابقت مي‌كند (77). اگرچه ضريب اطمينان حول و حوش چنين تخميني در حد بالايي نيست و لي با اين وجود اطلاعات به‌دست آمده از تحقيق پرهانسن در اسلو قابل قبول و در حد مناسبي است.

 
جنگ بر روي سوئد نيز به‌طور غير مستقيم تاثير گذاشت. انيستيتو ايالتي بيولوژي نژاد و ژنتيك انساني بر اساس كارت‌هاي جيره‌بندي غذايي در سال 1942 به ارزيابي تعداد افراد مبتلا به ديابت در جمعيت عمومي جامعه پرداختند. حصول اطمينان از چنين روندي در استكهلم به‌وسيله بررسي بيماران مراجعه‌كننده به بيمارستان و مداواي آن‌ها در سال‌هاي بين 1938 تا 1942 صورت پذيرفت. اين بررسي اين مطلب را نشان داد كه 14 درصد از بيماران كارت‌هاي جيره‌بندي غذايي را دريافت نكرده بودند. در پايان زمان بررسي، شهر استكهلم 72 كودك ديابتي زير 15 سال را در خود جاي داد كه شيوع اين بيماري در اين جمعيت تنها زير 1 نفر از هر 1000 نفر بود (20). كلينيك كودكان وست بوتن در سوئد شرقي نيز در يك تحقيق گذشته‌نگر وقوع بيماري ديابت را 10.2 نفر از هر 100000 نفر در يك سال گزارش كرد. شايان ذكر است كه وست بوتن به عنوان يكي از مناطقي كه وقوع ديابت در آن افزايش يافت، شناخته شد. به‌طوري كه ميزان وقوع اين بيماري در خلال سال‌هاي 1973 تا 1977 به 37.9 نفر از هر 100000 نفر در يك سال رسيد.

 
فنلاند نيز يكي ديگر از كشورهايي بود كه به ثبت تعداد بيماران دريافت‌كننده انسولين يا رژيم غذايي پرداخت اما اطلاعات به‌دست آمده از كشور فنلاند كاملاً ناقص است. اطلاعات به‌دست آمده از بررسي‌هاي انجام شده در فنلاند حاكي از آن است كه 250 نفر از جمعيت زير 20 سال 3.46 ميليون نفري آن به ديابت مبتلا بودند كه اين ميزان معادل شيوع 0.2 نفر از هر 1000 نفر در اين رده سني است (22). برجسته‌ترين و بارزترين خصوصيت ديابت كودكان مرگ و مير بالاي ناشي از اين بيماري بود كه حدوداً 70 مرگ در هر سال گزارش شده است. يك بررسي غير رسمي پس از پايان جنگ در سال 1953 كه بر اساس پرسش‌نامه‌هاي تكميل شده به‌وسيله پزشكان انجام شد بر اين نكته دلالت داشت كه 663 نفر از كودكان تازه متولد شده در سال 1939 پيش از 14 سالگي به بيماري ديابت مبتلا شدند و بيش از 169 مرگ به علت تشخيص بيماري ديابت عنوان شد. به‌نظر مي‌رسد در ميزان حصول اطمينان از مرگ و مير اغراق شده است ليكن اين آمار نشان مي‌دهد مرگ ناشي از ديابت در كودكان بسيار بالابود. بررسي كامل‌تري از موارد ثبت شده در كلينيك كودكان هلسينگي حاكي از آن است كه از مجموع 223 نوزاد به دنيا آمده پس از سال 1939، 28 نفر آن‌ها ( 12.6 درصد) در سال 1953 فوت كردند. البته اين نكته نبايد فراموش شود كه فنلاند براي بقاء خود در طول جنگ با مشكلات بسياري دست و پنجه نرم مي‌كرد و شرايط زنده ماندن در آن زمان بسيار سخت بود. نويسنده اين بررسي‌ها اظهار مي‌دارد كه وقوع ساليانه موارد جديد در سال 1953، 12.5 نفر از هر 100000 نفر در يك سال بوده است (23) و اين ميزان تقريباً يك-سوم تعداد مبتلايان به اين بيماري در پايان قرن بيستم است.

 
تجارب نهايي حاكي از اين مطلب است كه علت حصول اطمينان پايين از ديابت كودكان به دو دليل اصلي و عمده ختم مي‌شود. تخمين‌هاي شيوع اين بيماري در يك دوره زماني مشخص در جايي‌كه ميزان مرگ و مير ناشي از ديابت در كودكان بالا بود، نادرست و غيرواقعي است هم‌چنين ميزان مرگ و مير تشخيص داده نشده به علت بيماري ديابت تخمين وقوع و شيوع اين بيماري را كاهش مي‌دهد. دپارتمان صنعتي كمپاني بيمه عمر متروپوليتن به جمع‌آوري ميزان مرگ و مير در خانواده‌هايي كه از حقوق و مزايا در ايالات متحده آمريكا و كانادا برخوردار بودند، پرداخت (24). اين سازمان نشان دادكه ميزان مرگ و مير در بيماران زير 20 سال مبتلا به ديابت از 4.1 نفر از هر 100000 نفر در يك سال در سال‌هاي 1916 تا 1920 به 1.1 نفر در هر 100000 نفر در هر سال در بين سال‌هاي 1931 تا 1935 كاهش يافت و تا سال 1945 در همين حد باقي ماند. در همين سال ژوزلين قادر به فهم اين مسأله شد كه كودكان مبتلا به ديابتي كه از رژيم غذايي مناسب و جيره‌بندي شده استفاده مي‌كردند به مدت بيست سال به زندگي خود ادامه دادند(25). وست لوند نيز هم‌چنين دريافت تنها 8 نفر از كودكان مبتلا به ديابت در اسلو در طي سال‌هاي 1925 تا 1961 زير 20 سالگي جان خود را از دست دادند(26). اما اين تمام حقيقت ماجرا نيست. بيمارستان مموريال استنو در دانمارك 307 بيمار زير 31 سال را قبل از سال 1933 شناسايي كرد. 3 تا 4 درصد از اين بيماران در طي 15 سال پس از تشخيص فوت كردند و تقريباً همه آن‌ها پيش از 10 سالگي به اين بيماري مبتلا شدند. ميزان مرگ و مير در جمعيت 10 ساله‌ها براي آن‌هايي كه در مناطق روستايي زندگي مي‌كردند و امكان ادامه پي‌گيري درمان پس از اولين ويزيت پزشك را از دست مي‌دادند، به ميزان 20 درصد بود. اين آمار به‌ويژه در افرادي‌كه بيماريشان در دفعه نخست ويزيت پزشك به‌خوبي شناسايي نشده بود بيشتر بود(27).

 
بنابراين دست‌يابي به مراقبت‌هاي پزشكي اصلي‌ترين عامل در بقاء و طولاني شدن عمر كودكان مبتلا به ديابت بود و كودكاني كه در مناطق روستايي يا در زمان سختي يا مشكلات اجتماعي از اين مراقبت‌ها محروم بودند جان خود را بر اثر اين بيماري از دست مي‌دادند. ژوزلين در سال 1927 اظهار داشت كه مرگ و مير در كودكان مبتلا به ديابتي كه در خانواده‌هاي غير تحصيل كرده، آموزش نديده و غير مسئول پرورش مي‌يافتند، انكار ناپذير بود (28). اين بيانيه از سوي ژوزلين مي‌تواند در آغاز قرن بيست و يكم يك هشدار نيش‌دار و كنايه‌آميز براي تمام خانواده‌ها باشد. عدم تشخيص ديابت كودكان در مناطقي از صحراهاي آفريقا هنوز مرگ و مير را با خود به همراه مي‌آورد.

 
اين احتمال وجود دارد كه مرگ عده‌اي از كودكان كه بر اثر بيماري ديابت جان خود را از دست دادند، لحاظ نشده باشد از اين رو تعداد در نظر گرفته نشده مي‌تواند اطلاعات مربوط به وقوع بيماري يا ميزان مرگ و مير ناشي از اين بيماري را در پرده‌اي از ابهامات فروبرد. ديابت كودكان هم‌اكنون نيز غير متداول است و در بيشتر سال‌هاي اخير پزشكان عمومي در بريتانيا ممكن است در طول دوره طبابت خود با سه كودك مبتلا به بيماري ديابت مواجه شده باشند. البته اين احتمال نيز وجود دارد كه كه تشخيص ديابت مخصوصاً در رده سني كودكان در اولين ويزيت توسط پزشك به‌خوبي شناخته نشود (29). ديابت زودهنگام يا ديابت جواني علي‌رغم تمام مسائل ذكر شده در فوق بيماري پيش‌رونده‌اي است كه با وجود توجهات پزشكي سرانجام به مرگ بيمار ختم مي‌شود.

 
اصرار و توجه خاص پزشكان در مراكز درماني و حتي در مطب‌هاي خصوصيشان حامي و پشتيبان اصلي در تشخيص بيماري بوده است و ما نبايد تصور كنيم كه نسل اوليه پزشكان كه تقريباً تنها بر مهارت‌هاي بالينيشان تكيه داشتند انگيزه كمتري از ما در تشخيص بيماري از خود نشان دادند. كتواسيدوزيس ديابتي مي‌تواند در يك نگاه تشخيص داده شود. اين حالت از روي ساير ظواهر و علايم و از حس بويايي قابل تشخيص است. تاييد اين حالت از طريق تست ادرار بسيار ساده و آسان است از اين رو عده كمي از طريق كمك گرفتن از كودكان به علت كتواسيدوزيس جان خود را از دست مي‌دادند (30). كتواسيدوزيس هم‌چنين به‌عنوان يك روش تشخيصي ارزشمند بود. يادآوري اين مطلب از جانب اويس توماس خالي از لطف نيست (31) كه قبل از معرفي سولفوناميدها در سال 1937 تنها تعداد معدودي از درمان‌هاي موثر به‌منظور بهبود حال بيماران وجود داشت. پزشكان قبل از 1937 از كبد براي درمان آنمي پرنيسيوز، از عصاره تيروئيد براي درمان هيپوتيروئيديسم، B6 براي پلاگر، واكسيناسيون يا تزريق سم براي ديفتري استفاده مي‌كردند و گستره‌اي از درمان‌هاي رايج و متداول امروزي در آن‌ها وجود نداشت. انسولين تقريباً تنها درماني بود كه مي‌توانست مرگ كودكان مبتلا به ديابت را به تاخير بياندازد و زندگي سالم و طبيعي را به آن‌ها هديه كند بنابراين كشف و استفاده از انسولين در بيماران ديابتي از جايگاه رفيعي برخوردار است. لازم به ذكر است كه تعداد موارد ذكر نشده هيچ وقت شناخته نخواهد شد اما اين حقيقت وجود دارد كه مردم شهرها با دست‌يابي آسان و خوب به تسهيلات پزشكي عمده افرادي هستند كه احتمالاً از تشخيص صحيح و زودهنگام بهره‌مند شدند.

 
به‌طور خلاصه تحقيق و تفحص در مورد وقوع و شيوع ديابت كودكان قبل از 1950 تعداد درست شرايط بيماري را نمايان نمي‌سازد از اين رو بايد با ديدگاه محتا‌ط‌تري به اين آمار نظر بياندازيم. به‌نظر مي‌رسد حمايت‌هاي پزشكي در مناطق شهري وجود داشته است و نتايج به دست آمده عمدتاً از مراكزي كه داراي نظام ساختاري مناسب در بهداشت بوده‌اند استخراج شده است. اما اين ديدگاه نبايد در همه‌جا لحاظ شود و ممكن است آمار و ارقام مربوط به شيوع بيماري در مناطقي به‌درستي ارائه نشده باشند. شايان ذكر است كه آمارهاي دوره‌اي از كشورهاي غربي تقريباً با يكديگر متناسب هستند و ميزان تغييرات در زمان‌ها و مكان‌هاي مختلف اندك است. قابل اعتمادترين تحقيق متعلق به پژوهش انجام پذيرفته در اسلو در طي 30 سال بوده است كه تا سال 1955 ادامه داشته و تغييرات كمي را در وقوع اين بيماري در گروه‌هاي سني افراد جوان ارائه داده است (18). ما نياز داريم تا تمركز خود را در سال‌هاي اخير بر روي چگونگي روند وقوع اين بيماري متمركز سازيم.

 
افزايش شيوع بيماري ديابت از چه زماني آغاز شد؟

 
افزايش شديد وقوع بيماري ديابت كودكان بدون شك در بسياري از جمعيت‌ها در اواخر قرن بيستم به وقوع پيوست. نگاهي به نتايج آمار گذشته به‌طور ضمني بر اين حقيقت دلالت دارد كه وقوع بيماري ديابت كودكان در اوايل قرن بيستم در حد صفر بود كه البته اين آمارها به‌طور واضح دال بر شواهد يا مدارك قانع كننده‌اي نيست. از اين رو ما نيازمند آنيم كه مراقب اين بيماري رو به رشد باشيم. تلاش به منظور رديابي و دست‌يابي به وقوع ديابت تيپ يك در قرن گذشته به‌وسيله كرولوسكي انجام پذيرفت (32). او به اين نتيجه دست يافت كه صعود شديد بيماري ديابت وابسته به انسولين در ايالات متحده آمريكا در اواسط قرن بيستم ديده شد. در اروپا نيز بهترين اسناد و مدارك از كشور نروژ قابل استخراج است. بررسي‌هاي انجام گرفته در طي سال‌هاي 1925 تا 1954 در اسلو تا سال 1964 هم‌چنان ادامه يافت و در نتيجه ادامه اين بررسي 3368 بيمار مبتلا به ديابت ديگر نيز شناسايي شدند و هم‌اكنون 97 درصد از اين اسناد و وقايع به جاي مانده است. پس از خارج كردن آمار مربوط به افراد غير مقيم و بيماران تشخيص داده شده‌اي كه در خارج از شهر زندگي مي‌كردند اين آمار به 2859 نفر كاهش يافت كه از اين تعداد 140 نفر زير 20 سال به اين بيماري مبتلا شدند و 90 تا 95 درصد آن‌ها فوراً روي درمان انسولين قرار گرفتند. وقوع بيماري ديابت از يك حالت ثابت پايه كه به ميزاه 4.1 مورد از بيماري در هر 100000 نفر در هر سال بود به سطوح 8.4 نفر از هر 100000 نفر در يك سال در بين سال‌هاي 1955 تا 1964 رسيد (33). اين بررسي بعدها به‌وسيله ژانر و سويك (34) در خلال سال‌هاي 1973 تا 1977 مجدداً ارزيابي شد و نتايج بررسي‌هاي ملي آن‌ها از اين حقيقت حكايت داشت كه تغيير با دوامي در تعداد وقوع بيماري ديابت در فاصله بين دو بررسي به‌وجود آمده است. تحقيقات متوالي نشان داده‌اند كه وقوع بيماري ديابت كودكان در نروژ تا دهه‌هاي پاياني قرن بيستم با افزايش مواجه بوده است و به منحني وقوع بيماري در طول 75 سال حالت S شكل بخشيده است كه اطلاعات مربوط به آن در دسترس است (شكل 2)

شكل 2: وقوع بيماري ديابت در كودكان زير 10 سال در نروژ ، 1995-1925 (- 36-33 – 18- ) 
بررسي‌هايي كه برروي جمعيت سربازان انجام شد از اين حقيقت حمايت مي‌كرد كه وقوع بيماري ديابت در اواسط قرن بيستم رو به افزايش گذاشت. اولين بررسي نظامي ملي در دانمارك انجام شد. در كشور دانمارك از سال 1849 تمام مردان از سن 18 سالگي به خدمت سربازي فراخوانده مي‌شدند. بيماري ديابت به‌وسيله پزشكان ارتش تاييد مي‌شد و پس از آن سربازان بيمار از ارتش خارج مي‌شدند. اين بررسي نه تنها تعداد افراد بيمار مصرف‌كننده انسولين، بلكه ميزان مرگ و مير افرادي‌كه قبل از سن سربازي از بين مي‌رفتند را ارزيابي مي‌كرد. گروه‌بندي بر اساس تولد مردان در بين سال‌هاي 1949 تا 1964 در برگيرنده 638718 فرد بود كه از اين تعداد 1652 نفر در سن 18 سالگي با بيماري ديابت معمول وابسته به انسولين شناسايي شدند در حالي‌كه 30 نفر ديگر نيز قبل از سن 18 سالگي جان خود را از دست دادند. رشد تصاعدي وقوع بيماري ديابت در سن 20 سالگي در هشت گروه اول 2.37 نفر از هر 1000 نفر و در هشت گروه دوم 2.9 نفر از هر 1000 نفر بود. تجزيه و اطلاعات گذشته حاكي از آن است وقوع بيماري ديابت در طي 30 سال از دهه 1950، دو برابر شده است و به‌نظر مي‌رسد در اواخر دهه 1970 به حد ثابت و يكنواختي رسيده است (37). دانمارك نيز همانند نروژ در منحني وقوع بيماري ديابت خميدگي را به سمت بالا در اواسط قرن نمايان ساخته و در اواخر دهه‌هاي قرن بيستم اين منحني حالت S شكل به خود گرفته است.

 
سه تحقيق برپايه اطلاعات گرفته شده از سربازان در خور توجه است و يكي از اين تحقيقات در ساردينيا صورت گرفته است. مردان در ساردينيا پيش از ورود به خدمت سربازي قبل از 20 سالگي از معاينات پزشكي بهره‌مند مي‌شدند از اين رو شيوع بيماري ديابت در اين سن به‌طور موفقيت آميزي در نتيجه اطلاعات مربوط به گروه‌بندي‌‌هاي انجام شده بر اساس تولد كه به سال 1936 بر مي‌گردد به ثبت رسيده است. ديابت در مرداني‌كه قبل از سال 1945 به دنيا آمده بودند بسيار نادر بود اما وقوع آن از دهه 1960 به‌صورت يك نمودار خطي كه گاهي دچار كاهش و گاهي دچار افزايش مي‌شد، درآمده است با اين وجود وقوع ديابت در سال‌هاي اخير آن را در حد ثابت و يكنواختي نگه داشته است(2). تحقيق نظامي ديگري در سوئيس 514747 مرد را از زمان تولدشان ارزيابي كرد. اين مردان در خلال سال‌هاي 1948 تا 1972، 4 دوره زماني تحقيق را پوشش مي‌دادند. تعداد مردان مبتلا به ديابت وابسته به انسولين كه در سن 19 سالگي قرار داشتند در طول اين سال‌ها با رشد 62 درصدي مواجه شد(39). بررسي مشابه ديگري در هلند، ميانگين 4.4 درصدي در افزايش وقوع ديابت تيپ يك در هر گروه از سربازان 18 ساله كه هر سال به خدمت سربازي اعزام مي‌شدند را در طي سال‌هاي 1960 تا 1970 گزارش كرد(40).

 
از سال 1965 در فنلاند داروهاي افراد ديابتي در صورت تاييد بيماري به‌وسيله پزشك به‌طور رايگان در دسترس بيماران قرار مي‌گرفت و همين امر اطمينان صددرصدي را به ما ارائه مي‌دهد. آناليز مطالعات گذشته‌نگر سال‌هاي 1965 تا 1984 عمدتاً گرايش خطي را در منحني وقوع بيماري ديابت نشان مي‌دهد كه همراه با 2.4 درصد افزايش از سالي به سال ديگر است (41). به‌نظر مي‌رسد فنلاند در حال حاضر از نظر وقوع بيماري ديابت با ساير كشورهاي اسكانديناوي و ساردينيا متفاوت باشد زيرا منحني وقوع بيماري در اين كشور به‌طور خطي هم‌چنان در حال افزايش است(2). به‌نظر مي‌رسد ديابت كودكي در بريتانيا بسيار غير متداول باشد آمارها نشان مي‌دهد تنها 10 درصد از كودكاني كه در مدرسه‌هاي شبانه‌روزي در دهه 1940 حضور داشتند به اين بيماري مبتلا بودند. بررسي سال 1949 كه به‌وسيله پزشكان ارشد دانشكده پزشكي صورت پذيرفت منجر به شناسايي 183 مورد بيمار ديابتي شد كه اين آمار به‌طور ضمني بر اين نكته دلالت دارد كه يك كودك از هر 4300 كودك زير 15 سال به اين بيماري مبتلا هستند و بي‌شك تخمين درستي از اين بيماري در آن زمان زده نشده است (42). سه مطالعه ملي كه برمبناي طبقه‌بندي تولد نوزادان در سال‌هاي 1946، 1958 و 1970 انجام شده اطلاعاتي را ارائه مي‌دهند كه بيشتر مي‌توان به آن‌ها اعتماد كرد. در گروه اول تنها يك كودك از هر 5362 كودك در سن 11 سالگي به بيماري ديابت مبتلا شدند و اين در حالي بود كه در سال 1958، ده كودك از هر 15500 كودك به اين بيماري مبتلا شدند. در سال 1970، اين ميزان به ازاي هر 18 كودك از 13823 كودك بود كه در سن ده سالگي به بيماري ديابت مبتلا مي‌شدند. شيوع بيماري متناظر با سال‌هاي فوق به ترتيب 0.6 , 0.1 و 1.3 از هر 1000 نفر بود كه منحني شيوع آن به صورت خطي افزايش مي‌يافت (p<0.05) (شكل 3). اين تحقيقات آينده‌نگر اگرچه در ابعاد كوچك انجام شده‌اند اما بسيار جالب توجه‌اند. زيرا تمام مرگ‌ها در كوردكان زير 11 سال از جنبه پزشكي به دقت موشكافي شده بود و هيچ مرگي بي‌دليل به بيماري ديابت نسبت داده نشده است (44 و 43).

شكل3 شيوع تصادفي بيماري ديابت در سه گروه از كودكان در بريتانيا از بدو تولد. تغيير پيشرونده‌اي در آغاز سن ابتلا به بيماري نشان داده شده است (44).

 
بهترين اطلاعات در اين مرحله زماني در ايالات متحده آمريكا از تحقيق اري‌كانتي به دست آمده است. اين تحقيق در سال 1962 به معاينه و ارزيابي وقوع و شيوع بيماري‌هاي مزمن كودكان پرداخت. در اين تحقيق بيماري هر كودك با توجه به ساير بيماري‌هايش در گذشته به دقت ارزيابي مي‌شد و تمام شرح حال كودكان از اطلاعاتي كه در گذشته در بيمارستان بايگاني شده بود، استخراج مي‌شد.

 
اين بررسي در برگيرنده يك ميليون كودك بود كه سوابق بيماريشان در خلال سال‌هاي 1946 تا 1961 مجدداً ارزيابي شد. اين بررسي تخمين زد كه بيماري ديابت تيپ يك، 1 كودك از هر 1666 كودك سفيد پوست زير 16 سال را متاثر مي‌سازد. هم‌چنين در مجموع 352 مورد جديد از اين بيماري در سال‌هاي 1946 تا 1961 به‌دست آمد كه 5 نفر آن‌ها نيز در طي اين سال‌ها بر اثر ديابت فوت كرده بودند.

 
وقوع ابتلا به بيماري ديابت از 6.6 نفر از هر 100000 نفر در سال در طي سال‌هاي 1950 تا 1952 به 7.4 نفر در طي سال‌هاي 1953 تا 1955 افزايش يافت. اين افزايش متعاقباً در خلال سال‌هاي 1956 تا 1958 به 10.6 نفر و در بين سال‌هاي 1959 تا 1961 به 11.3 نفر رسيد (45). بررسي ديگري كه اطلاعات مربوط به اري‌كانتي را با تحقيق ديگري از ميشيگان مرتبط كرده بود نشان‌دهنده اين حقيقت بود كه ميزان وقوع ابتلا به ديابت در ايالات متحده آمريكا هم‌چنان روبه افزايش است (46). در مورد كيفيت حصول اطمينان از چنين پژوهش‌هايي اندكي شك و شبهه وجود دارد زيرا به‌نظر مي‌رسد تعداد افراد تحت بررسي در دوره زماني تعيين شده محدود است. به عنوان مثال پژوهشي كه در روچستر در فواصل زماني 1945 تا 1969 انجام گرفت دربرگيرنده تنها 26500 نفر از سكنه شهر در آغاز بررسي بود (47). اولين بررسي‌كه در مورد ديابت در آلقني‌كانتي از سال 1965 به بعد صورت پذيرفت، وقوع ديابت را از 10.1 نفر به 16 نفر از هر 100000 نفر در يك سال با توجه به جنس و ماهيت نژادي افراد معرفي كرد ولي با اين وجود هيچ تغييراتي در وقوع بيماري در طي سال‌هاي 1965 تا 1976 گزارش نشد.

 
به‌نظر مي‌رسد تعداد نمونه‌هاي تحت مطالعه در اين فاصله زماني نسبتاً محدود باشد و عدم تطابق تعداد افراد مطالعه شونده و طول مدت پژوهش هنگامي مشهودتر بود كه تعدادي از افراد در خلال مطالعه فوت مي‌كردند (48).

 
بنابراين آناليز داده‌ها از نظر كرولوسكي حمايت مي‌كند. او بيان كرد وقوع بيماري ديابت تا اواسط قرن بيستم نسبتاً پايين و ثابت بود و سپس از دهه 1950 سير صعودي به خود گرفت (32). به‌نظر مي‌رسد روند رو به بعد رشد بيماري در اين دوره زماني از اروپاي شمالي تا ايالات متحده آمريكا و هم‌چنين ساردينيا مشابه باشد.

  
روند وقوع بيماري در خلال 40 سال گذشته

 
روش‌هاي اپيدميولوژيكي بيشتري در نيمه دوم قرن بيستم روي كار آمد و به‌وسيله محققان استفاده شد. اما عدم اطمينان صرف به اطلاعات به‌دست آمده در دوره زماني 1950 تا 1975 هم‌چنان ادامه داشت و وقوع روبه رشد بيماري تا دهه 1980 به‌طور گسترده‌اي شناسايي نشد (49). يك بازنگري سيستماتيك مؤيد اين مطلب بود كه گرايش وقوع بيماري در خلال سال‌هاي 1960 تا 1996 سرعت بيشتري به‌خود گرفته است اين بازنگري هم‌چنين نشان داد كه وقوع بيماري در 24 پژوهش طولاني مدت از كل پژوهش به‌دست آمده از 27 كشور افزايش چشم‌گيري يافته است. گرايش وقوع بيماري در بيشتر از 12 پژوهش مشابه بوده و تنها يكي از آن‌ها روند نزولي در وقوع بيماري را گزارش كرده است. ميانگين افزايش ساليانه بيماري 3 درصد بود (95% CI 2.6-3.3) كه اين ميزان در كشورهايي كه وقوع بيماري ديابت در آن‌ها كم‌تر ديده مي‌شد نسبتاً بيشتر بود. برون‌يابي كردن نتايج اين روند حاكي از آن است كه وقوع جهاني ديابت تيپ يك در طول دوره زماني 1998 تا 2010، 40 درصد افزايش خواهد يافت. در امتداد برون‌يابي نتايج به‌دست آمده از بررسي‌هاي اروپايي در طول دوره زماني 1989 تا 1998 اين نكته مشخص شد كه وقوع ابتلا به ديابت تيپ يك در هر سال با افزايش 3.2 درصدي (95% CI 2.7-3.7) همراه بوده است و اين افزايش بيشتر در كشورهاي اروپاي مركزي و شرقي مشهود است (2). نتايج نشان مي‌دهند كه افزايش وقوع بيماري در رده‌هاي سني 0 تا 4 سال، 5 تا 9 سال و 10 تا 14 سال با يكديگر مشابه‌اند اما بيشترين سرعت در روند وقوع بيماري در جوان‌ترين گروه سني به وقوع پيوسته است (50،51). وقوع بيماري ديابت تيپ يك در ايالات متحده آمريكا جدا از ساير بخش‌هاي دنيا بوده است و آن‌ها وقوع اين بيماري را در بيشتر اين دوران به صورت يك روند پايدار ثابت گزارش كرده‌اند(52). اما در عين حال افزايش شديدي در روند وقوع اين بيماري در طي سال‌هاي 1985 تا 1989 در جمعيت آلقني‌كانتي ديده شده است. به‌طور كلي افزايش وقوع بيماري در اين منطقه در خلال سال‌هاي 1966 تا 1989، 83 درصد گزارش شده است. بيشترين سرعت در وقوع بيماري در مردان غير سفيد پوست و در كودكان 0 تا 4 ساله ايجاد شد (53). توانايي‌هاي موجود براي ارزيابي سرعت روند اين شرايط در ايالات متحده آمريكا محدود است و با نگاهي به كانادا كه سومين كشور دربرگيرنده مبتلايان به ديابت در جهان است اين حقيقت آشكار مي‌شود كه آمريكاي شمالي هنوز نتوانسته به راه گريزي به‌منظور جلوگيري از وقوع پاندميك ديابت تيپ يك دست يابد.

 
به‌طور خلاصه، مي‌توان ردپاي افزايش ديابت كودكان را در اواسط قرن بيستم جستجو كرد. اگرچه مهم است كه اطلاعات محدود به دست آمده را بيش از حد تفسير نكنيم ولي با اين وجود بعضي بررسي‌ها بر اين نكته تاكيد مي‌كنند كه افزايش وقوع بيماري ابتدا در ميان جمعيت‌هايي كه وقوع بيماري در آن‌ها بالا بود، افزايش يافت و سپس جمعيت‌هايي با وقوع پايين اين بيماري را فرا گرفت و همين امر به منحني وقوع بيماري حالت تناوبي بخشيد. متناسب با اين رويكرد ميزان افزايش نسبي بيماري به‌طور معكوس متناسب با حضور بيماري در جامعه است (1). نتايج به‌دست آمده از ادغام مطالعات بسيار، روند افزايش وقوع بيماري را به صورت افزايش خطي ذكر كرده‌اند ولي در اين بين غالباً يك الگوي دندانه‌اي حكايت از تغييرات كوتاه مدتي در چگونگي روند اين بيماري در جمعيت‌ها دارد. توميلهتو و همكارانش (41) بيان كردند به‌منظور افزايش دو درصدي ساليانه، 200 تا 300 مورد جديد از بيماري بايد در هر سال به وقوع بپيوندد. شايان ذكر است كه كشور نروژ با جمعيتي كه قطعاً در هر سال با چنين رويكردي مواجه خواهد شد هيچ افزايشي را در دهه گذشته از خود نشان نداده است (36). چنين تاثير مشابه‌اي اخيراً از سوي مناطقي با وقوع بالاي ابتلا به بيماري به جز كشور فنلاند گزارش شده است (2). هنوز بسيار زود است كه به اين نتيجه برسيم كه بيماري به فاز كاملاً ثابتي رسيده است اما احتمال دارد كه يك حالت تعادل جديد در بسياري از جمعيت‌ها به‌وجود آمده باشد. در اين اثنا افزايش خطي ادامه دار در بسياري از مناطق جهان اجتناب ناپذير است.

 
بحث و مناظره

 
يك بررسي جهاني كه در اواخر قرن منتشر شده بر اين موضوع تاكيد داشت كه هيچ جمعيتي در جهان از ابتلا به ديابت تيپ يك كودكان مستثني نيست اما اين بررسي هم‌چنين تفاوتي فراتر از 350 برابر را در ميزان وقوع اين بيماري نشان داد (54). اين بررسي توجه خود را بر روي اروپا و آمريكاي شمالي متمركز كرد زيرا هيچ اطلاعاتي از نيمه اول قرن بيستم از ساير نقاط جهان قابل استخراج نبود. بهترين اسناد و مدارك موجود بر اين نكته دلالت دارند كه وقوع ديابت كودكان در نيمه اول قرن بيستم پايين و به حالت ثابتي رسيده بود و اندكي پس از ورود به نيمه دوم افزايش مشخصي در وقوع اين بيماري ديده شد. اين افزايش تقريباً به‌طور هم‌زمان در كشورهاي اسكانديناوي، بريتانيا و ايالات متحده آمريكا و ساردينيا به وقوع پيوست و بعد از آن در ساير نقاط جهان پديدار شد. اكثر جمعيت تحت بررسي در نيمه دوم قرن بيستم افزايش وقوع بيماري را تا دهه 1980 از خود نشان دادند. در اروپا افزايش روند خطي ادامه‌دار بيماري از كشور فنلاند گزارش شده است اما به‌نظر مي‌رسد ساير مناطق با وقوع بالاي اين بيماري در طول دو دهه گذشته به حالت ثابتي دست يافته باشند. با اين وجود گرايش كلي در اروپا رو به افزايش است و بيشترين سرعت افزايش به كشورهاي كمونيستي گذشته در مركز و شرق اروپا نسبت داده شده‌اند (55). در اين حين، ميزان بالاي ابتلا به بيماري هم‌اكنون از تعدادي از كشورهاي غير اروپايي گزارش شده است به‌طور مثال كويت عنوان هفتمين كشور در برگيرنده بيماران ديابتي را به خود اختصاص داده است و همين امر نشانگر اين مطلب است كه استعداد ژنتيكي ممكن است در ميان گروه‌هاي نژادي به اندازه‌اي كه در گذشته تصور مي‌شد، متفاوت نباشد.

 
تلاش اين مقاله در راستاي شناسايي تغييرات طولاني مدت روند تكامل بيماري ديابت بوده است و سعي آن بر اين نيست كه به توضيح علت وقوع بيماري ديابت بپردازد. اما با اين وجود بعضي از پيامدهاي اين بررسي‌ها در خور توجه هستند. افزايش وقوع بيماري در يك جمعيت ثابت به‌صورت منحني بر اين نكته دلالت دارد كه نقش اتيولوژيك فاكتورهاي محيطي را نبايد ناديده بگيريم. از آنجايي‌كه پاسخ‌هاي ايمني منادي ظهور بيماري ديابت تيپ يك مكرراً در سال‌هاي نخست زندگي تظاهر مي‌يابند احتمال دارد قرار گرفتن در مقابل عوامل محيطي موجب ظهور اين بيماري در سال‌هاي نخست زندگي فرد شود. شواهد حاكي از آن است كه بين اولين حضور در برابر بيماري و شروع بيماري يك فاصله طولاني خاموش وجود دارد از اين رو عوامل محيطي در تعيين اين‌كه چه زماني بيماري خود را آشكار سازد نقش دارند. استعداد ژنتيكي ابتلا زودهنگام به بيماري ديابت تيپ يك را رقم مي‌زنند. به‌طور مثال رشد سريع در مراحل اوليه كودكي به‌وسيله افزايش ميزان كاركرد سلول‌هاي بتا پانكراس خطر ابتلا به ديابت را در كودكان افزايش مي‌دهد (56) و كودكان به‌طرز چشم‌گيري سريع‌تر از كودكان در قرن گذشته رشد مي‌كنند. در سال 1970، پسران سوئدي 15 ساله (بسته به كلاس اجتماعي) 14.5 تا 16.8 سانتي‌متر بلندتر از همسالان خود در سال 1883 بودند (57). به‌نظر مي‌رسد سرعت رشد اوليه و چاقي نسبت به افزايش قد فرد را در برابر ابتلا به بيماري ديابت تيپ يك مستعدتر سازند (56). دليل ايجاد اين افزايش رشد هرچه باشد سرعت رشد فوق‌العاده در بچه‌هاي گروه سني زير 5 سال در بسياري از جمعيت‌ها در خلال 10 تا 20 سال گذشته به ثبت رسيده است.(58، 53، 51 و 50).

 
تلاش‌هاي بسياري در طي 30 سال گذشته در جهت توضيح افزايش ديابت تيپ يك انجام شده است. يك فرض معمول و اوليه آن است كه تصور كنيم چيز جديدي وارد محيط زندگي كودكان شده است و نوع تغذيه و عفونت وارده به بدن كودك در سال‌هاي آغازين زندگي مي‌تواند بيشترين درگيري را در ذهنمان ايجاد كند. اصلي‌ترين فرضيه در اين خصوص مي‌تواند به تغذيه كودكان با شير گاو (59) يا عفونت‌هاي انتروويروس منتج شود (60). به علت عدم نبود مدارك مستدل ما قادر به اثبات اين مطلب نيستيم كه اين عوامل نقش اساسي را در ايجاد بيماري ديابت تيپ يك بازي مي‌كنند. اما اين مسأله محتمل است كه هر دوي اين عوامل بتوانند تاثير خود را از طريق تغيير در مخاط سيستم ايمني ايجاد كنند (59). الگوي تغذيه با شير مادر بر روي تغييرات وقوع بيماري ديابت تيپ يك در كودكان تاثير نمي‌گذارد. دو نفر از هر سه مادر آمريكايي در طي سال‌هاي 1911 تا 1955 كودكان را با شير خود تغذيه مي‌كردند اين ميزان سپس در سال 1972 دچار كاهش شده و به 22 درصد رسيد و متعاقباً در دهه 1980 و 1990 به افزايش پيشين خود باز گشته و به 60 درصد رسيد. شواهد كمي در اين خصوص وجود دارد كه پيشنهاد كند اين شيوه با تغييرات وقوع ديابت كودكان مرتبط است. به‌طور برابر فرضيه عفونت انتروويروس به اين حقيقت ختم مي‌شود كه تعداد خانم‌‌هايي كه در طول حاملگي در برابر اين عفونت قرارنمي‌گيرند رو به افزايش است و ابتلا به اين عفونت در سال‌هاي اوليه زندگي كودكان در طول قرن بيستم بسيار شايع بود (62). اين بحث‌ها به هرحال، توجهات پيرامون مسأله تغيير شيردهي، انتروويروس‌ها يا زمان قرارگيري در مقابل آن‌ها را رد نمي‌كند اما در عين‌حال به اين نكته تاكيد دارد كه در حال حاضر شواهد بسيار كمي وجود دارد كه اين عوامل بتوانند چگونگي روند بيماري در قرن بيستم را توضيح دهند.

 
احتمال ديگر آن است كه فاكتورهاي حفاظتي از محيط اطراف كودكانمان حذف شده باشند (63). فرضيه بهداشتي بر اين نكته تاكيد دارد كه قرار گرفتن در مقابل طيفي از عفونت‌ها در سال‌هاي اوليه زندگي كودك به‌منظور رشد موفق مجموعه سيستم ايمني نوزاد لازم و ضروري است. اين فرضيه بيان مي‌كند عدم قرارگيري در مقابل اين عفونت‌ها توضيح خوبي براي افزايش رشد ابتلا به آسم و آلرژي در كودكان است. در صورت عدم حضور در برابر يك‌سري از عوامل، لنفوسيت‌هاي كمك كننده T نوع يك توسعه نيافته و متعاقباً قدرت خود را از دست خواهند داد و با ازاي آن لنفوسيت‌هاي كمك‌كننده T نوع دوم مضر، قدرتمندتر شده و الگوي ژنتيكي بدن افراد را به سمت توليد اين نوع از لنفوسيت و حضورشان در بدن سوق خواهند داد (64). اگرچه اين توضيح ممكن است بيش از حد ساده باشد ليكن عدم تحريك اوليه سيستم ايمني منجر به شكست تنظيم سيستم ايمني شده و بر اساس استعداد ژنتيكي، الگوي پاسخ به بيماري‌هاي اتوايمون يا آلرژي‌ها تغيير مي‌كند و اين عوامل به علت عدم تعادل بين لنفوسيت‌هاي كمك ‌كننده نوع يك و لنفوسيت كمك كننده نوع دوم (Th1/Th2) به وقوع مي‌پيوندد (56). تلاش تعدادي از پژوهش‌هاي اخير در جهت به‌دست آوردن ارتباطي بين افزايش آسم و بيماري‌هاي حساسيتي و مشكلات سيستم ايمني با بيماري ديابت تيپ يك بوده است (66،56) بنابراين جاي بسي شگفتي است كه بررسي كامل و دقيقي نشان‌دهنده اين حقيقت بود كه بيماري آسم در كشورهاي اسكانديناوي، بريتانيا، ايالات متحده آمريكا و استراليا در اوايل دهه 1950 با افزايش روبه‌رو شده است (67). شواهد اپيدميولوژيكي براي فرضيه بهداشت با وقوع ديابت تيپ يك هم‌خواني ندارد ليكن اين نكته بسيار روشن است كه احتمال ابتلا به ديابت تيپ يك در موش‌هاي لاغر سالم در صورت حضور در مقابل كرم‌ها و ساير عفونت‌ها كم‌تر مي‌شود. آلودگي با كرم‌ها در جمعيت كودكان اروپايي و آمريكاي شمالي در حول و حوش اواسط قرن بيستم شايع بود اما اين عامل حفاظتي بالقوه به‌طرز وسيعي پس از اين دوران از بين رفت(69).

 
اين افزايش از كجا ناشي مي‌شود؟ يك مثال شايد براي روشن‌تر شدن اين مطلب كمك كننده باشد. ديابت تيپ دو ابتدا در نسل‌هاي متوالي و پشت سرهم ديده مي‌شد اما امروزه اين بيماري در نوجوانان بروز مي‌كند. اگرچه اين گرايش از الگوي ژنتيكي تبعيت مي‌كند ولي با اين وجود از الگوي محيطي نيز تاثير مي‌پذيرد. افزايش چاقي و بروز ديابت تيپ دو در نوجوانان از اين حقيقت پرده برمي‌دارد كه الگوي ژنتيكي بيماري در صورت همراهي الگوي محيطي منجر به ظهور هرچه سريع‌تر بيماري مي‌شود. آيا چنين روندي با وقوع ديابت تيپ نوع يك نيز قابل قياس است؟ چنين رويكردي براي نخستين بار در سال 1988 به‌وسيله كورتز و همكارانش بر اساس اطلاعات ارائه شده در شكل مطرح شد. او و همكارانش دريافتند كه وقوع ابتلا به ديابت تيپ يك در كودكان در طي ساليان سال به سنين كمتري رسيده است و كودكان در سنين پايين‌تر به اين بيماري مبتلا مي‌شوند اگر فرض كنيم كه روند ژنتيكي آسيب سلول‌هاي بتا در طي ساليان سال تغيير نكرده باشد آن‌گاه قرار گرفتن در مقابل عوامل محيطي كه به‌طور گسترده در همه جا حضور دارند مي‌توانند دليل خوبي براي ابتلا كودكان به اين بيماري در سنين پايين‌تر باشد. هم‌چنين اين نكته حائز اهميت است كه افزايش وقوع ديابت در سنين پايين‌تر با كاهش وقوع اين بيماري در افراد مسن‌تر همراه بوده است و تعدادي از اسناد و مدارك اين نكته را اثبات كرده‌اند. تحقيقات ادامه‌دار نروژي كه در شكل 4 ارائه شده است، نمايانگر اين مطلب است كه افزايش وقوع بيماري ديابت در كودكان 0 تا 14 ساله با كاهش ابتلا اين بيماري در افراد 15 تا 29 ساله همراه بوده است. مقايسه اخير چگونگي روند افزايش بيماري در گروه‌هاي كودكان 0 تا 14 ساله و افراد 15 تا 39 ساله در بلژيك در طي سال‌هاي 1989 تا 2000 و هم‌چنين مقايسه وقوع بيماري در كودكان 0 تا 14 ساله با افراد 15 تا 34 ساله در سوئد در بين سال‌هاي 1983 تا 1998 حاكي از اين مطلب است كه در همه بررسي‌ها افزايش وقوع بيماري در گروه سني جوان‌تر با كاهشي در گروه سني مسن‌تر همراه بوده است و اين تعادل بدون افزايش كلي در وقوع بيماري هميشه ديده مي‌شود (70،71).

 
وقوع ابتلا به ديابت در سال‌هاي آتي زندگي در هاله‌اي از حدس و گمان باقي مي‌ماند اما يك تحقيق دانماركي تخمين مي‌زند كه ميزان خطر ابتلا در سنين بالاتر به 1.5 درصد مي‌رسد (72). تحقيقات حاكي از آنند كه ارتباط معكوس قوي بين سن افراد و شيوع آلل‌هاي HLA كه فرد را مستعد بيماري ديابت تيپ يك مي‌سازد، وجود دارد. انتظار مي‌رود حضور عوامل محيطي بيشتر استعداد ابتلا بيماري آلل‌ها را بيشتر ساخته و در نتيجه سن ابتلا به ديابت در كودكان به سنين پايين‌تر سوق داده شود. شواهد اين تاثير مي‌تواند در جمعيت‌هايي كه به مدت طولاني تحت بررسي بودند، پيدا شود.

شكل4‌، وقوع بيماري ديابت در گروه‌هاي سني 0 تا 14 ساله و 15 تا 29 ساله در نروژ در زمان‌هاي متفاوت در قرن بيستم ( 76،35،33،18 – ) 
تلاش براي فهم بيماري ديابت اخيراً به جهتي سوق داده شده كه در آن بيماري را از جنبه غيرطبيعي بودن مولكول‌ها تعريف مي‌كنند البته دست‌يابي به اين هدف دشوار است (74). قوياً به‌نظر مي‌رسد به‌دليل پيچيدگي و گوناگوني سيستم بيولوژيكي، ديدگاه غيرطبيعي بودن مولكول نيازمند همراهي شواهد اكولوژيك است كه به‌طور متعادل رقابتي را بين روند پيچيده بيولوژيكي، فعل و انفعال پويا و يك يا چند نتيجه محتمل ايجاد مي‌كند. تضاد قديمي بين ژن‌ها و محيط متصور اين مسأله است كه ژن‌ها به آساني به فنوتيپ تبديل نمي‌شوند در حالي‌كه رشد و سازگاري اوليه با محيط هم‌اكنون به صورت روندهاي فعل و انفعالي است كه در آن هر تجربه اوليه از جهان خارج عكس‌العملي براي شناسايي آخرين الگوي تظاهر ژن‌هاست. بنابراين ماهيت بيولوژيكي هر شخص از روند سازگاري پويا در طول تاريخ مشتق مي‌شود.رنه دوبوس(75) اين رويكرد را سال‌ها پيش اين‌گونه بيان كرد: «پاسخ انفرادي و اجتماعي افراد به شرايط فعلي، هميشه از يادآوري بيولوژيكي اشياء و چيزها در گذشته نشأت مي‌گيرد.» ما در واقع جزئي از تمام چيزهايي هستيم كه در گذشته آن را ملاقات كرده‌ايم.

 
دست‌يابي به تغييرات آمار ابتلا به ديابت تيپ يك براي فهم ما از اين بيماري قابل توجه است. از نقطه‌نظر و ديدگاه ژنتيك‌دان‌ها اين به آن معناست كه الگوي توارثي آمادگي ابتلا به اختلال سلول‌‌هاي بتا پانكراس در اواخر قرن بيستم به‌صورت يك عادت نادرست به محيط درآمده است. از نظر ايمنولوژيست‌ها اين ديدگاه به‌طور ضمني به اين نكته دلالت دارد كه هستي و ماهيت پاسخ ايمني در اوايل زندگي كودك به نحوي تغيير يافته كه به‌طور بالقوه و زيان‌آوري به عوامل شايع موجود در محيط پاسخ مي‌دهد يا تهاجمي‌تر مي‌شود. وظيفه اپيدميولوژيست‌ها در اين است تا توضيحي براي مسأله فوق بيابند. براي پزشكان و كادر درماني اين ديدگاه به اين معني است كه ديابت كودكان در گذشته جزء شرايط قابل جلوگيري بوده و هم‌اكنون نيز مي‌تواند تحت كنترل درآيد.       
منبع: مهیا نیوز mahyanews.com
 

Filed under: آخـریـن مـطـالـب پـزشـکی, اطـفـال, غـدد درون ریـز

RSS پزشکی

بخشهای تخصصی

RSS تیتر اخبار جدید پزشکی

  • خطایی رخ داد! احتمالا خوراک از کار افتاده. بعدا دوباره تلاش کنید.

آرشیو

آمار سایت

  • 2,637,441 hits
%d وب‌نوشت‌نویس این را دوست دارند: