درمان آریتمی براساس نوع و شدت و میزان خطر ناشی از آن می باشد. ممكن است برخی از آریتمی ها از قبیل PAC,PVC نیاز به هیچ گونه درمانی نداشته باشند و یا در صورت علائمی نظیر طپش قلب با داروهای ساده از قبیل پروپرانولول درمان شوند. برخی آریتمی ها نظیر تاكی كاردی دهلیزی، فلوتر دهلیزی و یا آریتمی های خوش خیم بطنی علیرغم كم خطر بودن ممكن است با طپش قلب غیر قابل تحمل و علائم شدید همراه باشند كه در این صورت باید مورد درمان قرار گیرند. اگرچه درمان دارویی در اغلب بیماران با كاهش علائم همراه است با این حال ابلیشین (ablation) در اغلب موارد به عنوان یك روش مؤثر و كاملاً مطمئن در اغلب موارد برای درمان همیشگی این آریتمی ها توصیه می شود.
آریتمی های خطرناك بطنی در مبتلایان به بیماری قلبی و یا سندرم های آریتمی زا با خطر مرگ ناگهانی همراه بوده و در صورت احتمال ایجاد باید پیشگیری از ایست قلبی با دفیبریلاتور قلبی ICDدر نظر گرفته شود. در این موارد درمان دارویی قابل اطمینان نیست و فقط برای جلوگیری از آریتمی های منجر به شوك ICD در بیمارانی كه دفیبریلاتور تعبیه شده دارند كاربرد دارد. ممكن است آریتمی بدخیم بطنی و خطرناك در بیمار به صورت ناگهانی ایجاد شود. در صورتی كه ICD قبلا برای این بیمار تعبیه نشده باشد اگر مراجعه فوری به بیمارستان انجام شود می توان با كاردیوورژن آریتمی را ختم كرد. در غیر این صورت مرگ فرد حتمی است. كاربرد دیگر كاردیوورژن در ختم آریتمی های خوش خیم است كه بادرمان دارویی قابل ختم نبوده اند.
ابلیشن (RF ablation)
داروهای ضد آریتمی
كاردیوورژن
×××××××××××××××××××
ابلیشن (ablation)
یك روش درمانی موثر در درمان آریتمی های دهلیزی و برخی آریتمی های خوش خیم بطنی می باشد. در این روش با استفاده از امواج رادیو فركانسی (RF) ناحیه كوچكی از قلب كه كانون تولید آریتمی می باشد از بین می رود. این روش درمانی كم خطر بوده و عوارض جدی از قبیل آسیب به عضله قلب و یا خونریزی شدید به ندرت ایجاد می شود. میزان موفقیت ablation در درمان قطعی آریتمی به نوع آریتمی بستگی دارد. در برخی آریتمی ها از قبیل PSVT این میزان بیشتر از 95-90 درصد و در آریتمی هایی از قبیل تاكی كاردی دهلیزی و یا تاكی كاردی های بطنی بیشتر از 85-80 درصد است. در صورت درمان موفق آریتمی توسط ablation این درمان قطعی بوده و نیازی به مصرف داروی ضد آریتمی نمی باشد.
روش انجام كار(کلیک کنید)
در صورتی كه حملات طپش قلب بعد از ablation ادامه یابد احتمال عود آریتمی مطرح است. در حدود 5 درصد از بیمارانی كه ablation موفق داشته اند ممكن است در طی 6 ماه بعد از عمل دچار عود آریتمی شوند. علت عود آریتمی در این موارد بهبود ناحیه سوزانده شده و یا ناكافی بودن آسیب به محل كانون آریتمی به علت موقعیت خاص این كانون می باشد. در صورتی كه بیمار تمایل داشته باشد ablation مجدد به راحتی قابل انجام است. با این حال توصیه می شود كه ablation مجدد حداقل 6 هفته بعد از عمل اول انجام شود.
شرح کامل روش انجام ablation
معمولاً بیمار در روز انجام عمل بستری شده و در صورت مناسب بودن جواب آزمایشات به اتاق كت لب منتقل می شود. 6 ساعت ناشتا بودن كافی است و ناحیه كشاله ران قبل از عمل اصلاح (shave) می شود. لازم است كه بیمار لیست تمام داروهای مصرفی خود را به پزشك ارائه دهد. گاهاً برخی داروهای مصرفی از قبیل آتنوولول، متوپرولول، پروپرانولول، وراپامیل و داروهای ضد آریتمی منجر به تداخل در بررسی مناسب الكتروفیزیولوژی می شوند و حتماً باید قطع شده باشند.
پس از انتقال به كت لب بیمار برروی تخت مجهز به دستگاه فلوروسكوپی (تصویربرداری با اشعه X ) می خوابد. معمولا نیازی به بیهوشی عمومی نیست و پس از استریل كردن نواحی كشاله ران در دو طرف و پوشاندن بدن با پارچه های استریل، این نواحی به صورت موضعی بی حس می شوند. پزشك متخصص قلب(فوق تخصص الكتروفیزیولوژی) كاتترهای مخصوص را از طریق سیاهرگهای بزرگ ناحیه كشاله ران( سیاهرگ و گاهاً سرخرگ فمورال) وارد كرده و باراهنمایی از فلوروسكوپی این كاتترها را به سمت قلب هدایت كرده و در نواحی مورد نظر(دهلیز، بطن، گره دهلیزی- بطنی ویا محل مسیرهای فرعی) قرار می دهد.
اطلاعات كامل از سرعت هدایت، وجود بلوك و عملكرد مناسب مسیرهای هدایتی به دست آمده و وجود آریتمی مورد بررسی قرار می گیرد. در طی این عمل پالس های الكتریكی كوچك به قلب وارد می شود كه ممكن است منجر به احساس طپش قلب در فرد شود. پس از ایجاد آریتمی و یافتن کانون آن روش با استفاده از امواج رادیو فركانسی (RF) ناحیه كوچكی از قلب كه كانون تولید آریتمی می باشد از بین می رود. مدت زمان ابلیشن به طور متوسط یك تا یك و نیم ساعت است اگرچه در برخی موارد مدت زمان طولانی تر قابل انتظار است .
پس از پایان كار كاتترها از پای بیمار خارج شده و جهت كنترل خونریزی 5 دقیقه فشاردست توسط پرستار بر روی نواحی كشاله ران انجام می شود. كیسه شن برروی پانسمان ها قرارگرفته و بیمار به بخش منتقل می شود. بیمار تا 4 ساعت پس از پایان كار بی حركت بوده و ریتم قلب كنترل می شود. حركت پا در طی این مدت با احتمال خونریزی همراه است ولی پس از این مدت جایز است. روز بعد از عمل بیمار می تواند استحمام كرده و راه برود. پس از ویزیت پزشك و صحبت در رابطه با اقدام های مورد نیاز بیمار قابل ترخیص می باشد.
××××××××××××××××
درمان دارویی ضد آریتمی
داروی انتخاب شده برای درمان آریتمی براساس نوع ، شدت و مكانیسم آریتمی انتخاب می شوند. چهار گروه عمده دارویی برای آریتمی ها به كار می روند كه به صورت خلاصه مورد اشاره قرار می گیرند:
1- داروهای مسدود كننده كانال سدیم: پركاربردترین داروهای این گروه شامل كینیدین (quinidin) پروكایین آمید (procainamide) مگزیلتین (mexiletin) لیدوكادوئین (lidocaine) ، فلكاینید (flecainide) و پروپافنون (propafenan) می باشند. برخی از دارو های فوق بیشتر در آریتمی های دهلیزی برخی و در آریتمی های بطنی به كار می روند. پروپافنون و فلكاینید هم در آریتمی های دهلیزی و هم در آریتمی های بطنی كاربرد دارند. با توجه به تاثیر این داروها بر مسیر طبیعی الكتریكی قلب ممكن است در برخی بیماران كه زمینه برادیكاردی دارند منجر به تشدید ضربان كند قلب شود. ضمنا داروهای فلكاینید و پروپافنون وگاهاً پروكایین آمید در بیماران مبتلا به نارسایی قلب منجر به تشدید نارسایی و علائم آن می شوند.
نكته: داروهای مسدود كننده كانال سدیم علیرغم اینكه در بسیاری از موارد منجر به قطع و یا كاهش آریتمی اولیه می شوند اما با توجه به قابلیت اختلال در سیستم هدایتی قلب می توانند منجر به ایجاد آریتمی های جدید شده كه گاهاً خطرناك می باشند. بنابراین تجویز این داروها و میزان مصرف شده باید كاملاً تحت نظر متخصص قلب باشد.
2- داروهای ضد سمپاتیك: این داروها كاربرد گسترده ای در درمان فشارخون، آنژین قلبی، نارسایی قلب و همچنین آریتمی ها دارند. داروهایی از قبیل آتنولول، پروپرانولول، و متوپرولول در كنترل علائم مبتلایان به AF ، تاكی كاردی های دهلیزی و آریتمی های خوش خیم بطنی كاربرد دارند. بنابراین تجویز این داروها و تنظیم میزان مصرف شده مخصوصاً در صورت مصرف هم زمان داروهای دیگر باید به دقت تحت نظر پزشك متخصص قلب باشد.
Sotalol نیز در این گروه قرار دارد ولی با توجه به خواص ضد آریتمی بیشتر در درمان ریتم AF و گاهاً آریتمی های بطنی كاربرد ویژه ای دارد. عارضه مشترك تمام داروهای فوق تشدید برادیكاردی در مبتلایان به گره سینوسی بیمار و همچنین بلوك قلبی می باشد. عارضه دیگر این گروه دارویی تشدید آسم و نارسایی تنفسی در مبتلایان به بیماری انسدادی ریوی می باشد. داروی سوتالول می تواند منجر به ایجاد آریتمی های جدید شود كه گاهاً بسیار خطرناك است. بنابراین باید به دقت و تحت نظر پزشك متخصص قلب تجویز شود.
3- داروهای مهاركننده كلسیم: این داروها در كنترل فشار خون و تسكین دردآنژینی ناشی از تنگی سرخرگ های قلبی كاربرد دارند. پركاربردترین داروی این گروه در درمان آریتمی ها وراپامیل می باشد كه در درمان تاكی كاردی های دهلیزی ،كنترل ضربان قلب در مبتلایان به AF و همچنین برخی آریتمی های خوش خیم بطنی به كار می رود. در مواردی كه بیمار به علت مشكلات تنفسی قادر به استفاده از مهار كننده های سمپاتیك نمی باشد از وراپامیل می توان به عنوان داروی جایگزین استفاده كرد. عارضه مهم وراپامیل تشدید ضربان كند قلب در بیماران مبتلا به برادیكاردی می باشد. ضمنا وراپامیل در مبتلایان به نارسایی قلب به علت تشدید بیماری ممنوع است.
4- داروهای مهاركننده كانال پتاسیم: آمیودارون (amiodarone) و سوتالول (sotalol) پركاربردترین داروهای این گروه می باشند كه معمولاً تاثیر زیادی بر قدرت انقباضی قلب نداشته و در بیماران مبتلا به نارسایی قلب قابل استفاده می باشند. ضمنًا ایجاد آریتمی های جدید توسط این داروها نسبت به داروهای مهار كننده كانال سدیم كمتر بوده و خطرات كمتری دارند. این داروها در درمان آریتمی های دهلیزی و بطنی موثر بوده و نسبت به سایر داروها موفقیت بیشتری دارند. عارضه مشترك داروهای این گروه ایجاد QT طولانی و ایجاد آریتمی های خطرناك بطنی می باشد.
آمیودارون و سوتالول می توانند منجر به تشدید كندی ضربان قلب در مبتلایان به برادیكاردی شوند. آمیودارون می تواند عوارض وخیم و خطرناكی داشته باشد. مسمومیت ریوی، اختلال كاركرد غده تیروئید، عوارض پوستی، رسوب قرنیه و تخریب عصب چشمی مخصوصاً در صورتی كه میزان مصرف شده بالا باشد( بیشتر از 300 میلی گرم روزانه) ایجاد می شوند. بنابراین بررسی های دوره ای (گرافی قفسه سینه، آزمون تیروئید و معاینه چشم پزشكی) الزامی است.
دیگوكسین: از قدیمی ترین دارو های ضد آریتمی است. مهم ترین كاربرد این دارو تقویت قدرت عضلانی در مبتلایان به نارسایی قلب است. كاربرد دیگر این دارو در مبتلایان به AF می باشد. دیگوكسین با كاهش هدایت گره دهلیزی- بطنی منجر به كاهش ضربان قلب ناشی از ریتم AF و در نتیجه كاهش طپش قلب و علائم بیمار می شود. دیگوكیسن بسیارمهم است. چراكه در صورت مصرف بیش از حد منجر به آریتمی های خطرناك بطنی می شود. دقت در تنظیم دوز دیگوكسین در مبتلایان به نارسایی كلیه و در سالمندان اهمیت بیشتری دارد چراكه در این موارد مسمومیت با دیگوكسین شایع تر است. ضمناً مصرف همزمان برخی داروها از قبیل داروهای ضد آریتمی با خطر بیشتر مسمومیت با دیگوكسین همراه بوده و حتماً باید تحت نظر پزشك باشد.
××××××××××××××××××××
كاردیوورژن (cardioversion)
همه ما بارها در فیلم های سینمایی صحنه شوك الكتریكی به بیماران بدحال در بیمارستان ها را دیده ایم. این اقدام درمانی اصطلاحاً كاردیوورژن نام دارد. بر خلاف تصور اغلب افراد كه این عمل را ترسناك و غالباً غیر موفق می دانند، در حقیقت كاردیوورژن یك روش كاملاً مؤثر در قطع آریتمی های قلبی بوده و با امكانات موجود در بخش های ویژه بدون ایجاد یك خاطره بد در بیمار قابل انجام است .
كاردیوورژن چیست؟
اصطلاح كاردیوورژن به معنی برطرف كردن آریتمی قلبی و برگرداندن ریتم طبیعی قلب می باشد. آریتمی های خطرناك از قبیل آریتمی های بدخیم بطنی در صورت عدم درمان فوری منجر به مرگ فرد می شوند ولی در صورت مراجعه فوری با كاردیوورژن قابل برگشت می باشند. گاهاً آریتمی های خوش خیم تر از قبیل AF و فلوتردهلیزی به درمان دارویی مقاوم بوده ولی با كاردیوورژن به راحتی قابل درمان می باشد.
كاردیوورژن چگونه انجام می شود؟
كاردیوورژن الزاماً به وسیله شوك الكتریكی انجام نمی شود. گاهاً در صورت خوش خیم بودن آریتمی می توان با تزریق وریدی داروهایی از قبیل آمیودارون، پروكائین آمید و… آریتمی را قطع كرد كه در این موارد اصطلاح كاردیوورژن دارویی به كار می رود. درمواردی كه آریتمی خطرناك و تهدید كننده حیات وجود داشته و فرصت كافی برای درمان دارویی وجود ندارد و همچنین درمواردی كه كاردیوورژن دارویی موفق نبوده است از كاردیوورژن الكتریكی استفاده می شود.
كاردیوورژن الكتریكی الزاماً در بخش ویژه و مجهز به امكانات كامل انجام می شود. در صورتی كه بیمار بعلت آریتمی های خطرناك بطنی فاقد هوشیاری باشد نیازی به داروهای خواب آور نیست و شوك الكتریكی از طریق دسته های (Paddle) دستگاه برروی قفسه سینه وارد می شود. در صورت درمان موفق، بیمار بعد از به هوش آمدن خاطره ای از درمان انجام شده ندارد. در صورتی كه مدت زیادی از شروع آریتمی بطنی گذشته باشد ممكن است نیاز به چند بار شوك باشد. بعنوان یك قاعده كلی هر قدر زمان بیشتری از شروع آریتمی خطرناك بطنی گذشته باشد احتمال موفقیت درمان كمتر می شود و در صورتی كه از شروع آریتمی بیشتر از 20-15 دقیقه گذشته باشد احتمال نجات بیمار بسیار كم است.
كاردیوورژن در آریتمی های خوش خیم
گاها آریتمی هایی نظیرAF و فلوتر دهلیزی و سایر آریتمی های خوش خیم با درمان دارویی قطع نمی شوند و ادامه علائم و مشكلات ایجاد شده توسط این آریتمی ها برای بیمار لزوم كاردیوورژن الكتریكی را ایجاب می كند. در این موارد بیمار ابتدا در بخش ویژه بستری شده و آزمایشات ابتدایی انجام می شود. ممكن است نیاز به اكوكاردیوگرافی از طریق مری برای اطمینان از عدم وجود لخته داخل قلبی باشد ( مخصوصاً در مبتلایان به AF ) و یا یك دوره 4-3 هفته ای درمان ضد انعقادی برای برطرف كردن لخته قبل از بستری انجام شود. بعد از اقدامات فوق بیمار بعد از 4-3 ساعت ناشتا بودن برروی تخت مجهز به امكانات كامل بستری شده و با حضور تكنیسین بیهوشی با تجویز داروهای خواب آور، بیهوشی سبك برای بیمار ایجاد می شود. پس از اطمینان از ایجاد بیهوشی كافی، كاردیوورژن الكتریكی انجام می شود كه البته ممكن است این عمل بیشتراز یك بار انجام شود. با این حال با توجه به بیهوش بودن بیمار، فرد بعد از درمان هیچ خاطره ای از عمل انجام شده ندارد. عمل كاردیو ورژن غالباً یك روش كم خطر وبا میزان موفقیت بالا در رفع آریتمی ها می باشد. البته در برخی مبتلایان به AF طول كشیده مخصوصاً در صورت وجود بیماری دریچه ای و دهلیزهای بزرگ احتمال موفقیت كم می باشد و ممكن است نیاز به اقدامات درمانی دیگر باشد.
منبع: iranmed.info
Filed under: قـلـب و عـروق, آخـریـن مـطـالـب پـزشـکی, تکنولوژی پزشکی, دارو شـنـاسـی
د کـــتـــر ســـرد ا ر Dr. Serdar