بانک اطلاعات پزشکی پاراسات Medical Database Parasat

شمایل

* تشریح بیماریها * اخبار روز پزشکی * مسائل خانوادگی * خواندنیها از شهرستانها

سزارين چرا و کی ؟

با توجه به آمار بالاي سزارين كه در صورت عدم كنترل ممكن است هيچ مورد حاملگي با زايمان طبيعي خاتمه نپذيرد . يكي از عوامل كنترل كارشناس ناظر بيمارستاني است . با توجه به نقش بارز و مهمش ، بايد از اطلاعات كافي و دقيق برخوردار باشد، تا در تشخيص انديكاسيون علمي سزارين ها تبحر يابد و اشتباهاتش به حداقل برسد. انديكاسيونهاي سزارين مي تواند به جهت حفظ سلامت و حيات مادر ، جنين و يا هر دو باشد .

از انديكالسيونهاي علمي سزارين مي توان به مواردي اشاره كرده از جمله :

         اختلالات بند ناف ، براي حفظ سلامت جنين .

         جفت سرراهي ، حفظ سلامت مادر و جنين .

         نمايش هاي غير طبيعي جنين .

         سزارين تكراري .

         تومورهايي كه سرو يكس را مسدود كرده است .

         بيماريهاي زمينه اي مادر از جمله ديابت حاملگي .

         عدم پيشرفت كه با توجه به سيرليبر و مراحل زايماني بايد  آن را تائيد كرد.

        دكلمان جفت جهت حفظ سلامت جنين و حتي مادر .

         دسترس جنين ، براي حفظ سلامت جنين اليگوهيدروآمينوس و پلي هيدروآمينوس

         سابقه اعمال جراحي روي رحم و واژن

         ديسك بين مهره اي حتي در ريسك بين مهره گرديي . توصيه به c/s مي شود.

         ناهنجاريهاي جنيني

 

مقدمه :

از آنجايي كه كارشناسان ناظر بيمارستان  به عنوان ناظر مستقيم بر درمان بيماران بيمه شده مي باشند ، بايد اطلاعات كافي در خصوص مسائل درماني داشته باشند تا بتوانند بر حسن اجراي مفاد قراردادهاي ارائه خدمات درماني به بيمه شدگان تحت پوشش نظارت دقيق و صحيح داشته باشند . نظارت دقيق بايد با ديد گسترده و در نظر گرفتن استانداردهاي معتبر علمي صورت گيرد .

يكي از مسائلي كه در حال حاضر كه بايد با حساسيت ويژه مد نظر كارشناس بيمارستان قرار گيرد توجه به انديكاسيونهاي سزارين است .

طبق آمار 1379

35% از كل زايمانها به صورت C/S ( در شهر 42% و در روستا 5/22% ) و طبق آمار دانشگاهها 60 % در مراكز خصوصي و 35% در مراكز دولتي مي باشد.

طبق گزارش WHO 15-5% ختم حاملگي ها بايد با C/S باشد . انجام C/S لازم صرفاً با انديكاسيونهاي كلاسيك نظرات كارشناسي علمي انجمن متخصصين زنان و زايمان ارائه شده و با ذكر جزئيات در پرونده ، توسط پزشك انجام پذيرد .

سزارين نقش مهمي در كاهش مرگ و مير و عوارض ناشي از زايمان در مادر و جنين داشته است در ابتدا سزارين براي نجات جان مادر انجام مي شده ولي امروزه براي حفظ سلامت جنين و حياتش به طور افزاينده اي مورد استفاده است . مسئله نگران كننده در مامايي مدرن ميزان بالاي C/S علاوه بر صرف هزينه بالا در سيستم مراقبتهاي سلامتي عوارض بيهوشي و جراحي را در مادر به دنبال دارد و اين مي طلبد كه با نظارت دقيق و هوشمند از C/S هاي بدون انديكاسيون ممانعت به عمل آوريم .

موارديكه ي تواند به تشخيص نظارتي صحيح در مورد انديكاسيون درماني سزارين كمك كند عبارتند :

1)       توجه به شرح حال از طريق صحبت با بيمار و حتي المقدور با همراهيان  ايشان

2)       توجه به پرونده و مستندات پرونده از جمله شرح حال

شرح حال بيمار :

حضور بر بالين بيمار و جويا شدن حال او نه به صورت  معرفي صريح كارشناس ، مي توان كمك بزرگي در تشخيص بگذارد . بيماران به طور معمول در برخورد اول ، به خصوص در بيمارستانهاي آموزشي انديشه و فكرشان به كارشناسي بيمه و تاييد يا عدم تاييد معطوف نمي گردد و معمولاً حقايق را مطرح و آشكار مي سازند.  كه مي تواند زمينه ساز و روشن كننده ديدكارشناسي در بررسي پرونده باشد

پرونده بيمار

هر پرونده بايد شرح حال داشته باشد و اطلاعات بايد تا جاي ممكن كامل باشد.

پرونده باليني بايد شامل موارد زير باشد.

         اطلاعات عمومي درباره بيمار

         هدف مراجعه

         تاريخچه شكل فعلي و سابقه گذشته پزشكي

         سابقه خانوادگي

         داروهاي مورد استفاده

         هر اطلاعاتي كه مي تواند در تصميمات درماني براي بيمار مفيد باشد (احمدي ، 1380)

در صورت ناقص بودن پرونده كارشناس مي تواند از پزشك معالج در مورد موارد مبهم توضيح بخواهد و درخواست كند تا در پرونده اطلاعات لازم درج گردد تا با توجه به مستندات پرونده اي كارشناسي صورت گيرد و جاي اعتراضي باقي نماند.

انديكاسيونهاي سزارين را مي توان به 3 دسته تقسيم كرد:

1-      انديكاسيونهاي مادري

2-      انديكاسيونهاي جنيني

3-      انديكاسيونهاي مادر و جنين

كه در صورت وجود هر عامل براي حفظ جان و سلامت مادر و جنين لازم است اقدام به سزارين نموده كه هر كدام از عوامل مربوط در اين مقاله توضيح داده مي شوند.

 

انديكاسيونهاي سزارين

تغييرات ضربان قلب

افزايش يا افت ضربان قلب

تغييرات ضر بانات قلب جنين بيش از 160 در دقيقه را تاكيكاردي و كمتر از 120 در دقيقه را برادي كاردي گويند.

پاسخ سيستم قلب و عروق جنين به استرس نمايانگر يك رابطه پيچيده بين وضعيت بيداري ، تغييرات گازهاي خوني ، غلظت يون هيدروژن، رفلكس هاي ناشي از بارور سپتورها و گيرنده هاي شيميايي و سطوح هورمون ها مي باشد. در طي پاسخ جنين به هيپوكسمي، انقباض انتخابي عروق ، برون ده قلبي را به سمت مغز، قلب، جفت و غدد آدرنال منحرف مي كند. در صورت بروز انقباض منتشر عروق ، افزايش فشار خون با تحريك بارور سپتورها و عصب واگ، باعث براديكاردي مي شود. در صورت عدم شدت وعدم تداوم براديكاري، جنين نرمال قادر به تحمل آن است. اما در روند آسيفكسي، عليرغم بروز انقباض منتشر عروقي ، فشار خون بالا نمي رود و براديكاردي تدريجي و طولاني مدت است. اين حالت را افت ضربان تاخيري late decelaration گويند و اغلب خطرناك است.

قبل از شروع وضع حمل، با هر انقباض جفت از خون پر مي شود. در هنگام انقباض ، خروجي وريدهاي مادري بسته مي شود اما شريان هاي داراي ديواره ضخيم فقط كمي تنگ مي شوند. در هنگام شل شدن رحم، خون در وريدهاي مادري جريان مي يابد. بنابراين با هر انقباضي ، خون از درياچه هاي خوني جفت خارج نمي شود و در هنگام شل شدن رحم هم (مرحله اول) بيشتر كوتيلدون ها فاقد جريان خون هستند. بنابراين طولاني شدن انقباض (مثل تتاني رحم) باعث هيپوكسي جنين مي شود.

فشرده شدن آئورت و وريد اجوف، از علل شايع اختلال ضربان قلب جنين (FHR) در حين زايمان است (احمدي ، 1380)

افت زودرس ضربان قلب  به صورت فرورفتگي هاي كم عمق و هم شكل كه نماي انقباضات رحمي را تقليد مي كنند. اين تغييرات معمولاً زماني كه دهانه رحم حدود CM 6-4 ديلاته شده است ديده

مي شود و از نظر پيامدي ، خوش خيم است.

افت دوره اي متغير ضربان به صورت خفيف – متوسط . علل دوره هاي افت متغير ضربان به تعداد كم و به تنهايي از اهميت باليني چنداني برخوردار نمي باشد. ولي دوره هاي مكرر و شديد سبب هيپوكسي، اسيدوز متابوليك و مرگ جنين مي شود.

علل دوره هاي مكرر و شديد افت، شامل پرولاپس بند ناف ، پيچيدن بند ناف به دور گردن، پارگي رحم ، كنده شدن جفت، افزايش تون رحم و تاكي سيستول مي باشد. اين عوامل مي تواند سبب افت هاي طولاني مدت شوند.

افت هاي متغير و طولاني شده ضربان كه علت ، تحت فشار قرار گرفتن بند ناف است. افت ديررس ضربان قلب كه بيانگر ناكافي بودن ميزان اكسيژن رساني رحمي – جفتي در طي انقباضات مي باشد. اگر كاهش اكسيژن خون جنين به كمتر از 18-15 برسد سبب انقباض بستر عروق روده ها و اندام ها و انتشار جريان خون به مغز، قلب و غدد فوق كليوي مي شود. در صورت تكرار افت دير رس ، پيروات و لاكتات توليد شده كه منجر به اسيدوزمتابوليك، آسفيكسي و احتمالاً مرگ جنين مي شود (كرمي و ستوده ، 1382)

اگر تعداد پايه ضربان قلب جنين كمتر از 110 ضربه در دقيقه باشد به آن برادي كاردي و اگر تعداد پايه ضربان قلب جنين بيشتر از 160 ضربه در دقيقه باشد به آن تاكي كاردي گويند. متوسط تعداد ضربان جنين، در طي 3 ماهه سوم ، بين 120 و 160 ضربه در دقيقه است. در مورد محدوده پايين طبيعي اين تعداد، در سطح بين المللي اختلاف نظر وجود دارد و برخي از محققان محدود پاييني را 110 ضربان در دقيقه پيشنهاد مي كنند از ديدگاه كاربردي تعداد ضربان قلب بين 100 و 119 ضربان در دقيقه به شرط فقدان ساير تغييرات ، معمولاً نشانه اي از وجود عامل مخاطره آميز در جنين در نظر گرفته نمي شود اين حد از تعداد اندك ضربان پايه قلب جنين و كه البته بالقوه طبيعي است) به اعمال فشار بر روي سر در موقعيتهاي اكسي پوت خلفي يا عرضي ، به خصوص در طي مرحله دوم ليبر، نسبت داده مي شود. در 2% از حاملگي هاي كه تحت پايش قرار گرفته اند ، چنين برادي كارديهاي خفيفي قابل مشاهده هستند و به طور متوسط حدود 50 دقيقه طول مي كشد.

تاكي كاردي، اكثر صاحبنظران تاكي كاردي خفيف را به صورت تعداد پايه ضربان قلب بين 161 و 180 ضربه در دقيقه و تاكي كاردي شديد را به صورت تعداد پايه مساوي يا بيش از 181 ضربه در دقيقه تعريف مي كنند ويژگي كليدي براي تشخيص مخاطره جنين در موارد تاكي كاردي ، افتهاي همزمان تعداد ضربان قلب مي باشد. (ويليامز، 1380)

جفت سرراهي PLACENTA PREUA

يك مورد از هر 200 حاملگي ( 4% در 5% موارد) به صورت جفت سرراهي گزارش شده است.

خونريزي  قابل اعتماد ترين علامت جفت سرراهي است كه خونريزي بدون درد است و خون قرمز و روشن است كه خونريزي براي اولين بار در اواخر سه ماهه دوم يا اوايل سه ماهه سوم ايجاد مي شود ولي خونريزي اصلاً شديد نيست در حملات بعدي خونريزي شديد تر شده تشخيص آن با سونوگرافي واژينال 100% ارزش تشخيص دارد ولي سونوگرافي ابدومينال 7-2% منفي كاذب دارد.

درمان در موارد خونريزي شديد حتي هفته 37 بايد به حاملگي به صورت فوري ختم داد ولي در مواردي كه بيمار خونريزي شديد ندارد و يا حاملگي آنها به ترم نرسيده، فرصت مي دهيم كه تا جنين MATURE شود و يا جفت MIGNATION شود.

موارديكه با وجود جفت سر راهي مي توان زايمان واژينال انجام داد شامل :

1-      مرده زايي .

2-      مالفورماسيون هاي عمده جنيني .

3-      جنيني كه قابليت حيات ندارد.

4-      زايمان فعال همراه با انگلاژمان سرجنين .

5-      ترديد در خصوص درجه جفت سرراهي، حتي در اين مورد تلاش طولاني براي زايمان واژينال عاقلانه نمي باشد (كرمي و ستوده منش ، 1382)

تقريباً همه بيماراني كه جفت سرراهي كامل دارند و اغلب بيماران مبتلا به انواع ناكامل ، وضع حمل به طريق C/S در مقايسه با وضع حمل واژينال خطر كمتري دارد.

دكولمان جفت PLACENT ABRUPTION

دكولمان جفت يعني جدا شدن زودرس جفتي كه به طور طبيعي كاشته شده و اغلب در سه ماهه سوم رخ مي دهد. در دكولمان جفت ناشي از تروما، كندگي مي تواند پيشرفت كند كه در صورت ديسترس ناگهاني جنين يا از دست رفتن تون قلبي جنين ، سزارين الزامي مي باشد (كرمي و ستوده 1382)

دكولمان جفت با درد شديد و ناگهاني همراه است. خونريزي ممكن است خفيف يا شديد باشد اصولاً خونريزي در سه ماهه سوم ايجاد مي شود وشيوع آن يك در هر 800 زايمان است.

خونريزي واژينال شايعترين علامت ، كه مقدار آن از يك لكه بيني تا خونريزي ماسيو متغير است انقباضات رحمي نيز شايع است كه خود را به صورت درد نشان مي دهد (وجه افتراق با جفت سرراهي)

درمان

در صورتي كه خونريزي وضعيت مادر را به خطر بيندازد پس از STABLE شدن وضعيت بيمار بايد به حاملگي ختم داد و در صورتي كه وضعيت مادر مخاطره آميز نيست ، نوع اقدام بستگي به وضعيت جنين دارد و چنانكه جنين دچار ديسترس شده باشد، بايد به حاملگي ختم داد و در صورتي كه جنين ديسترس نداشته باشد و ترم باشد، در صورت نياز بايد با INDUCTION به حاملگي ختم داد و در صورتي كه جنين ديسترس نداشته باشد و پره ترم باشد بايد مادر را تا زمان ترم تحت مراقبت قرارداد و در صورتي كه خونريزي زياد و يا ، ديسترس جنيني وجود داشته باشد ، C/S توصيه مي شود.

نمايش بريچ

جنين هاي ترم با نمايش بريچ را  مي توان با احتياط و به طريقه واژينال زايمان كرد زيرا علاوه بر اينكه عوارض نوزادي در زايمان واژينال با C/S تفاوتي ندارد، عوارض مادري كه گروهي كه زايمان واژينال داشتند ، بسيار كمتر خواهد بود با اين وجود ممكن است در زايمان واژينال به خصوص مرحله دوم شكست داشته باشد، به خصوص بيماراني كه بيهوشي اپيدورال دارند به علاوه C/S بعد از شكست در اين افراد با مطلوبيت كمتري همراه است.

بهترين طريقه زايمان در جنين هاي كمتر از GR 1500 با نمايش بريچ C/S است و C/S براي جنين هاي GR 2500-1500 هيچ فرقي با زايمان واژينال ندارد.

به طور كلي در نمايش هاي غير سفاليك و غير طبيعي تا زماني كه مشكل براي مادر پيش نيايد يا پيشرفت زايمان متوقف نشود و عارضه اي جنين را در گير نكند (از جمله ديسترس جنين) زايمان طبيعي توصيه مي شود (كرمي و ستوده ، 1382)

 

عوارض زايمان با نمايش بديچ

در وضعيت بديچ مهمترين علل مرگ و مير پري ناتال و با وضع حمل واژينال مرتبط بوده و شامل موارد زير هستند.

1-      آنوكسي ناشي از تاخير در وضع حمل .

2-      آسيبهاي زايماني كه وخيم ترين آنها ، آسيب طناب نخاعي، پاره شدن كبد ، طحال و غدد آدرنال .

3-      ناهنجاريهاي تكاملي كه در مقايسه با جنينها كه با پرزانتاسيون ورتكس به دنيا مي آيند ، ناهنجاريها 2 تا 3 برابر شايع ترند. (ويليامز، 1380)

ديابت حاملگي

در ديابت به طور ايده آل بايد زايمان نزديك ترم صورت گيرد . نسبت  L/S خون را در 37 هفتگي اندازه مي گيريم اگر 2 يا بيشتر بود، زايمان  در 38 هفته انجام  مي شود. براي آنهايي كه سن حاملگي شان مطمئناً مشخص است (زايمان پس از 38 هفته كامل انجام مي شود تا اين زمان جنين در معرض خطر ، نيست و در رحم به رشد خود ادامه مي دهد و عارضه ديگري هم وجود ندارد (خصوصاً هيپرتانسيون  مادر و هيدرآمينيوس شديد)

اگر هيپرتانسيون شديد ايجاد شد زايمان را حتي با L/S كمتر از 2 انجام مي دهيم. (ويليامز، 1380

تمام زنان ديابتي كه C/S مي شوند نياز بيشتري به پيشگيري از عفونت رحم توسط آنتي بيوتيك دارند.

فشار خون حاملگي

فشار دياستوبيك mmhg90 يا بالاتر و فشار سيستوليك HG MM 140 و بالاتر به عنوان هيپرتانسيون حاملگي محسوب مي شود. البته اگر در طي حاملگي mmhg 30 به فشار سيتوليك و MMHG 15 بر فشار دياستوكيك قبل از حاملگي افزوده شود، نيز فشار خون حاملگي تلقي مي شود.

اگر فشار سيستول بالا باشد فرد 50% شانس ابتلا به پراكلامپسي دارد و اگر فشار دياستوليك بالا باشد شانس بروز پراكلامپسي 30% و اگر هر دو بالا باشند اين احتمال به 65% مي رسد براي تاييد فشار خون بالا حداقل 2 بار و حداقل به فاصله 6 ساعت بايد فشار خون بالا تاييد شود.

پرتئينوري زماني تلقي مي شود كه  آزمايش ادرار با فاصله 6 ساعت دفع پروتئين به ميدان MG 100 وجود داشته باشد يا در ادرار 24 ساعت MG 300 پروتئين وجود داشته باشد.

ادم در اندام تحتاني به ويژه در اواخر حاملگي طبيعي است ولي اگر دست و صورت و شكم باشد غير طبيعي است و اگر اين ادم پس از استراحت باقي بماند به نفع پراكلامپسي است.

براي ختم حاملگي در پراكلامپي و اكلامپسي چنانچه امكانات حمايت و مراقبت بيمار وجود داشته باشد و كنتر انديكاسيون ديگري وجود نداشته باشد زايمان مي تواند به طريق واژينال صورت گيرد. (ويليامز، 1380)

پره اكلامپسي به  صورت سندرم HTN همراه با پروتئينوري وادم توصيف مي شود. پروتئينوري يك علامت ديررس پراكلامپسي است و نشانه ضايعه  گلومرولي است.

موثرترين درمان پره اكلامپسي زايمان جنين و جفت است در مواردي كه بيمار هفته هاي آخر حاملگي خود را سپري كند و وضعيت سرويكس مناسب باشد بايد القاي زايمان صورت گيرد.

القا و انجام زايمان طبيعي تا زماني كه كنترانديكاسيون براي آن وجود نداشته باشد ارحج است تعيين يك زمان نهايي مثلاً 8 تا 12 ساعت پس از شروع با اكسي توسين، روش عاقلانه اي است چرا كه اگر تا اين زمان زايمان اتفاق نيفتد بايد اقدام به C/S كرد.

پلي هيدروآمينيوس و اليگوهيدرو آمينيوس

ميزان متوسط مايع آمينوتيك در هنگام ترم CC 800 است  حجم و غلظت سديم در مايع آمينوتيك عليرغم بلعيده شدن توسط جنين و اضافه شدن ادرار جنين ، ثابت مي ماند.

اليگو هيدروآمينيوس هموراه نشانگر وجود اختلال است اما پلي هيدروآمينيوس مي تواند در حاملگي طبيعي نيز رخ دهد.

اصطلاح پلي هيدروآمينيوس به وجود مايع آمينوتيك بيش از CC 200 اطلاق مي شود اليگوهيدرآمينوس مي تواند باعث آترزي ريه شود.

PROM سد موعد

دراين حالت خطر بلوغ يا آنوماليهاي ناشي از تحت فشار قرار گرفتن جنين وجود ندارد بلكه عفونت مادر و نوزاد و جلوگيري از انجام سزارين مهمترين مسائل مي باشند اگر بلافاصله پس از PROM سر موعد در تمام بيماران القاي زايمان انجام شود، ميزان C/S افزايش مي يابد. از سوي ديگر انتظار نيز موجب افزايش ميزان عفونت مي شود.

در غلب زنان ترم (90%) زايمان به طور خود به خود در عرض 24 ساعت پس از PROM صورت مي گيرد بهتر است كه فرد به مدت كمتر از 12 تا 24 ساعت تحت نظر باشد و در صورتيكه زايمان شروع نشد، اكسي توسين شروع شود. اگر PROM در زمان ترم رخ داد، در صورتيكه بعد از 12 تا 24 ساعت، انقباضات زايماني وجود نداشته باشد القاء زايماني صورت گيرد.

سزارين تكراري

سزارين قبلي هميشه نمي تواند دليل سزارين در حاملگي  بعدي شود. مواردي كه سزارين اوليه به دلايل زير باشد،  ختم حاملگي بعد، حتماً بايد با C/S باشد.

1- C/S اوليه به دليل CPP بوده باشد.

2- زناني كه ممكن است زايماني طولاني و خسته كننده داشته باشند (مانند خانم هايي كه با پارگي پرده هاي جنين ، پرزانتاسيون بالا، سرويكس سفت و افاسمان نيافته ، به بيمارستان مي رسند)

3- خانم هايي كه سابقه عمل C/S كلاسيك يا ميومكتومي دارند.

4- زناني كه بعد از رسيدن سن قابل حيات جنين به درد مداوم در منطقه توش رحمي دچار مي شوند.

وجود عامل X  مي تواند دليل C/S باشد.

5- فاكتور X مي تواند عوامل زير باشد .

1-      خانم نخست زايي كه سنش بالا باشد.

2-      سابقه نازايي

3-      پرده هاي جنين پاره شده اما زايمان شروع نشده

4-      ديابت

– انديكاسيونهاي زايمان واژينال به دنبال C/S قبلي

1-      بيمار بايد موافق باشد

2-      برش رحمي حتماً از نوعي عرضي پايين رحم باشد.

3-      انديكاسيون C/S الزامي قبلي وجود نداشته باشد.

4-      دوره پس از عمل خوش خيم باشد.

5-      در حاملگي اخير عوارضي مثل ماكروزومي ، سوء وضعيت MAL POSITION ، چند قلويي وجود نداشته باشد.

بيماريهاي طبي مادر

چنانچه به وخامت گراييدن هر نوع عارضه طبي حاملگي ، بيمار يا جنين رادر معرض خطر قراردهد و تحريك زايمان ناكام بماند، وضع حمل از طريق C/S انديكاسيون دارد. پره اكلامپسي شديد ، اكلامپسي و ديابت نمونه هايي از اين عوارض هستند.

اعمال جراحي انجام شده روي رحم و واژن

بعد از ترميم ناهنجاريهاي رحمي توسط جراحي، ميومكتومي عميق و متعدد يا پيوند مجدد لوله هاي فالوپ  كه به جدار رحم روي مي دهند، ترميم سيتوسل – ركتوسل و وجود سركلاژي كه از طريق شكم قرارداده شده است، از ديگر انديكاسيونهاي C/S است.

ناهنجاريهاي جنيني مثل هيدروسفالي ، استخوان سازي ناكامل مي تواند انديكاسيون C/S باشد.

 

CPD

عدم تناسب بدن ابعاد جنين و لگن مادر كه مي تواند به دليل ماكروزومي جنين يا ناهنجاريهاي لگن يا تومور باشد.

زايمان ديسقونكسيوني

تعداد فزاينده اي از اعمال C/S به واسطه عدم پيشرفت زايمان انجام مي شوند. بسياري از موارد عدم پيشرفت زايمان معلول عدم تناسب بين ابعاد لگن و اندازه جنين در نظر گرفته مي شوند با اين حال در تعداد قابل ملاحظه اي از بيماران عدم پيشرفت نتيجه زايمان ديسفونكسيوني است (احمدي ، 1380)

واژ CPD تقريباً به هر گونه زايمان واژينال نا موفق گويند كه اغلب زماني به كار برده مي شود كه پيشرفت زايماني كافي نبوده و اين ممكن است به دليل تجويز ناكافي اكسي توسين بوده و ارتباطي به بزرگي جنين يا كوچكي لگن مادر نداشته باشد.

شيوع زايمان سخت (ديستوشي)

زايمان سخت در زنان اول زا شايع تر از زنان چند زا است و مرحله اول زايمان شايعتر از مرحله دوم زايمان است و علت ديستوشي به انقباضات ضعيف رحمي و عدم تناسب لگن مادر و اندازه جنين نسبت داده شده است.

تست NST

در اين تست مادر را به مانيتورينگ وصل مي كنند و به محض حركت بچه دكمه را فشار مي دهند در صورتي كه در عرض 20 دقيقه 2 حركت بكند و در هر حركت ضربان قلب 15 تا افزايش مي يابد و 15 ثانيه طول مي كشد اين حالت را Reactive گويند ، اگر جنين حركت بكند ولي افزايش ضربان قلب نداشته باشد non reactive كه نشانگر زجر جنين است.

– در ريسك بين مهره گردني ، توصيه به c/s مي شود.

حاملگي پر خطر

حاملگي پر خطر به بار داري اطلاق مي شود كه در آن مادر ، جنين، يا نوزاد ، قبل يا بعد از زايمان ، در معرض خطر قرار داشته باشند. عوارض مختلفي مي توانند بر روي حاملگي پرخطر موثر باشند از جمله سوء تغذيه ، عدم مراقبت كافي در دوره بارداري (پري ناتال) ، حاملگي ناخواسته، اختلالات ژنتيكي و بيماريهاي زمينه اي مادر يا جنين ، اختلالات مامايي كه مادر و جنين را در معرض خطر قرار مي دهند عبارتند از: پره اكلامپسي ، اكلامپسي ، دكولمان جفت ، نارس بودن جنين ، نوزاد SGA و ساير اختلالات

سن مادر 20 تا 29 سال در معرض كمترين خطر قرار دارند.

سن مادر بالاي 35 سال و زير 20 سال در معرض خطر قرار دارند.

 

اختلالات بند ناف

1) اتصال VELAMENTOUS

در اين حالت ، عروق نافي قبل از رسيدن به صفحه كوريوني از يكديگر جدا شده و درون غشاهاي جنيني حركت مي كنند وقتي اين عروق به جنين مي رسد VASOPREVIA ممكن است هنگام زايمان پاره شده و حتي باعث مرگ جنين شوند. اتصال و لامنتوس در يك درصد جفتها ديده مي شود و 20 تا 25% جنين ها در اين حالت دچار نقايص ساختماني مي شوند.

         كوتاه بودن بند ناف باعث دكولمان جفت مي شود.

         بلند بودن بند ناف باعث پيچيده شدن دور گردن و TORSION مي شود (پناهي و نعيمي، 1376)

2) پرولاپس بند ناف

پرولاپس بند ناف يكي از اورژانس هاي مهم مامايي است د راين عارضه خونرساني به جنين مختل مي شود بند ناف ممكن است بين سر جنين و سرويكس يا ديواره لگن گير كرده و عروقش فشرده شود و يا در داخل يا خارج از واژن قرار گرفته و به علت سر بودن اين نواحي عروقش به شدت منقبض شده و خونرساني به جنين را مختل كند

در اختلالات بند ناف سزارين درمان انتخابي مي باشد به شرطي كه فعاليت قلبي جنين وجود داشته باشد (كرمي و ستوده ، 1382)

عوامل مستعد كننده پرولاپس بند ناف

1-      پره ماچوريتي

2-      نمايش غير طبيعي

3-      هيدروآمينوس

4-      چند قلويي

5-      عضو نمايش انگاژه شده

6-      عدم تناسب جنين با مادر

7-      انجام بعضي مانورها براي تسهيل زايمان

پرولاپس بند ناف : پايين افتادن بند ناف به دورسگمان تحتاني رحم اطلاق مي شود. پرولاپس بند ناف ، به دليل فشرده شدن متناوب جريان خون و هيپوكسي جنين حاصل از آن باعث ميزان قابل توجهي عوارض مرگ و مير حوالي تولد مي گردد.

هر عاملي كه مانع تماس مناسب عضو پرزانته با سرويكس شود، پرولاپس بند ناف را تحريك مي كند علل شايع عبارتند : نارس بودن (كمتر از 34 هفته) ، پرزانتاسيون غيرطبيعي (بريچ، پيشاني) پوزسيون اكسيپوت خلفي ، تومورهاي لگن ، جفت سرراهي ، جفت پايين LOW-LYING ، عدم تناسب سرجنين با لگن مادر، هيدرآمينيوس ،چند قلويي ، پارگي زودرس پرده ها قبل از انگلاژمان. (احمدي ، 1380)

3) پيچ خوردن بند ناف به دور گردن

چرخش بند ناف به دور جنين مي تواند باعث افزايش طول آن شود. در 21% موارد يك حلقه در 5/2% موارد دو حلقه و در 2% موارد 3 حلقه بند ناف دور گردن نوزاد هنگام زايمان وجود دارد. وجود حلقه هاي منفرد يا متعدد بند ناف دور گردن بر اساس مطالعات مختلف باعث عوارض يا مرگ و مير نمي شود. در يك مطالعه گزارش شده كه طول زياد بند ناف مي تواند از فاكتورهاي مهم مرده زايي باشد (احمدي ، 1380)

در اختلالات بند ناف سزارين درمان انتخابي مي باشد به شرطي كه فعاليت قلبي جنين وجود داشته باشد (كرمي و ستوده ، 1382)

اندازه طبيعي بند ناف

زجر جنين

زجر جنين مي تواند به دو صورت مزمن و حاد باشد.

زجر جنين به صورت مزمن در دوره پره ناتال تظاهر مي كند و فاكتورهايي در بروز زجر جنين مزمن دخالت دارند، از جمله سن زياد مادر – بيماري مادر مثل هيپرتانسيون

سابقه حوادث مامايي در حاملگي هاي قبل مثل سابقه عدم رشد كافي جنين ، بيماري هاي ژنتيك

زجر جنين حاد جنين در دوره پره تال مشكلي ندارد و هنگام زايمان به طور ناگهاني دچار زجر مي شود كه از عوامل موثر بر آن

1-      دفع مكونيوم

2-      تغييرات ضربان قلب بيش از 160 يا كمتر از 120 در دقيقه

3-      اسيدوز ، PH كمتر از 20/7 به عنوان اسيدوز محسوب مي شود. در صورتي كه PH به كمتر از 15/7 برسد، اقدام اورژانسي جهت C/S بايد صورت گيرد.

ارزيابي الكترونيكي جنين تشخيص ديسترس جنين را آسان كرده است.

البته عدم صحت جواب آزمايش (موارد مثبت كاذب باعث افزايش C/S شده است.

مراحل زايمان

زايمان 2 مرحله دارد :

مرحله اول شامل سه فاز

1-      شتاب دهنده

2-      فعال

3-      كند شونده

– فاز شتاب دهنده كه فاز فعال زايمان شروع مي شود.

اگر زايمان به طور مناسبي پيشرفت كند هيچ مداخله درماني به جز فراهم كردن آرامش بيمار و تشويق او لازم نيست در غير اين صورت درمان فوري ضروري است.

انقباضات رحمي غير مؤثر – افزايش اسيدوز در ميومتر – ضعيف شدن انقباضات رحمي در صورت احتمال خطر سلامت مادر يا بچه بايد C/S صورت گيرد (كرمي ، 1382)

الف : فاز اول زايمان LATENT PHASE حدود 8 ساعت انقباضات رحمي نامنظم و با قدرت كم كه سبب نرم شدن سرويكس و ديلاتاسيون تا 2 ساعت مي شود. حداكثر آن در مولتي پار 14 است و در پرايمي پار 20 ساعت است.

ب: فاز فعال Active phase حدود 6 ساعت كه خود 3 فاز دارد.

1- Accelaration سبب ديلاتانسيون تا 4 سانت مي شود.

2- maximum slope ديلاتانسيون از 4 ساعت به 8 سانت مي رسد.

3- deceleration ديلا تاسيون از 8 سانت به 10 سانت مي رسد.

كلاً انقباضات در فاز اكتيو منظم و قوي است (3 انقباض در هر ده دقيقه هر كدام 90 – 45 ثانيه) طولاني شدن مرحله latent تاثيري در مورتاليتي و موربيدتي جنين ندارد.

مرحله دوم

حدود 2 ساعت در زنان مولتي پار معمولاً 20 دقيقه و در پرايمي بار 50 دقيقه است توقف در حين فاز فعال زايماني موجب نگراني مي باشد، زيرا ممكن است اين پيشامد مبين عدم تناسب ابعاد جنين و لگن در زنان پريمي گراويد باشد. در صورتي كه انقضباضات نامنظم و ديلاتاسيون پيشرونده گردن رحم متوقف گردد بنا به تشخيص پزشك بايد اكسي توسين تجويز و در صورت عدم جواب، C/S ضرورت پيدا مي كند.

تقريباً هميشه بايد طي 6-4 ساعت بعد از تحريك با اكسي توسين ، تصميم به انجام C/S گرفت در طي اين مدت ممكن است وضع حمل صورت نگيرد ولي پزشك مي تواند به طور منطقي امكان وقوع آن را تعيين كند (پناهي، 1376).

در زمان تجويز اكسي توسين در موارد high risk بايد مونيتورينگ الكترونيك و اندازه گيري مستقيم انقباضات رحمي صورت گيرد.

 

نتيجه گيري :

آنچه از مطالب ارائه شده در رابطه با انديكاسيون سزارين نتيجه مي شود ، اينكه با توجه به نقش كليدي كارشناس ناظر بيمارستان در تاييد يا عدم تاييد پرونده هاي سزارين ، هر كارشناس بايد بكوشد كه با افزايش اطلاعاتش و استناد به منابع علمي و ديدگاه كارشناسي ، بتواند با موارد سزارين غير ضروري و غير علمي مقابله كند كه علاوه بر جلوگيري از تحميل هزينه هاي گزاف به سازمان مي تواند گامي در جهت حفظ سلامت جامعه بردارد . در صورتيكه كارشناس ناظر از يك پشتوانه علمي برخوردار باشد ، به طور مسلم در جامعه طرف قرارداد درماني جايگاه بهتري براي سازمان و خود كسب مي كند .

منابع :

         احمدي ، كامران : 1380، زنان و مامايي، تهران

         پناهي ، محمد و محمد حسن نعيمي : 1376 ، زنان ومامايي ، تهران : طيب

         كانينگهم ، كنت، لونوگيلسترپ وسترم هوث1380: بارداري و زايمان ويليامز ، ترجمه بهرام قاضي جهاني و همكاران ، ويرايش 21، تهران : گلبان

         كرمي ، مجتبي و اكبر ستوده منش : 1382 ، دنفورث، بيماريهاي زنان،  تهران : طب

گزارش از : knmsio.ir

 

 

    

دسته‌بندی شده در: آخـریـن مـطـالـب پـزشـکی, جـراحـی, زنـان و زایـمـان

RSS پزشکی

بخشهای تخصصی

RSS تیتر اخبار جدید پزشکی

  • خطایی رخ داد! احتمالا خوراک از کار افتاده. بعدا دوباره تلاش کنید.

آرشیو

آمار سایت

  • 2,591,785 hits
%d وب‌نوشت‌نویس این را دوست دارند: