بانک اطلاعات پزشکی پاراسات Medical Database Parasat

شمایل

* تشریح بیماریها * اخبار روز پزشکی * مسائل خانوادگی * خواندنیها از شهرستانها

ارزيابي کرونر قبل از عمل

دکترمحمد علي توکلي اردکاني
 داخلي

حدود 10 درصد جمعيت ايالات متحده‌ي آمريکا در سال تحت اعمال جراحي  غير قلبي قرار مي‌گيرند. در افراد بالاي 40 سال که تحت اعمال جراحي غير قلبي ماژور قرارمي‌گيرند ريسک کلي مرگ قلبي پس ازجراحي يا عوارض قلبي ماژور (شامل انفارکتوس ميوکارد غير کشنده، ادم ريوي و يا تاکيکاردي بطني) کمتر از 6 درصد مي باشد. ابتدا به بررسي عوامل تعيين کننده در ريسک اعمال جراحي مي‌پردازيم.(جدول 1 و2).
نوع عمل جراحي:جراحي اورژانس، جراحي عروق مثل آئورتي، کاروتيد و جراحيهاي عروق محيطي، اعمال داخل شکمي و اينتراتوراسيک و سر و گردن دربرگيرنده‌ي ريسک  بيشتري  نسبت به عوارض ماژور عروق قلبي مي‌باشند.
جراحيهاي عروقي بزرگ همراه با عوارض قلبي حين عمل جراحي است، براي مثال مرگ قلبي، انفارکتوس ميوکارد، يا آنژين ناپايدار در 9 تا 13 درصد اين بيماران ديده مي‌شود. در مقايسه اين ريسک در اغلب جراحيهاي ارتوپدي، چشم پزشکي ، پوستي، پروستات و پستان بين 1 تا 3 درصد است.
وضعيت باليني بيمار: دو عامل اصلي و ماژور براي موربيديتي عروق قلب حين عمل جراحي، بيماري عروق کرونر قلب و اختلال عملکرد بطن چپ همراه با نارسايي قلبي است، به طوري که ريسک انفارکتوس ميوکارد مجدد براي اعمال جراحي در سه ماهه‌ي اخير 6% و در فاصله‌ي 3 تا6 ماه حدود 2% است (جدول 3 و 4).
معيارهاي ريسک قلبي
 Goldman: آقاي گلدمن و همکارانش 9 عامل غير وابسته را در تعيين حوادث قلبي حين عمل دخيل دانسته‌اند:
1à سن بالاي 70 سال 5 امتياز
2à انفارکتوس ميوکارد در شش ماهه‌ي اخير 10 امتياز
3à سمع صداي سوم قلب يا برجستگي وريدژوگولر قبل ازجراحي 11امتياز
4à تنگي دريچه‌ي آئورت واضح 3 امتياز
5à جراحي اورژانس 4 امتياز
6à جراحي آئورت يا داخل توراسيک يا داخل پريتوئن 3 امتياز
7à وجود بيش از 5 PVC در دقيقه در هر موقع قبل از جراحي 7 امتياز
8à ريتم غير سينوسي يا PAC در هر موقع قبل ازجراحي 7 امتياز
9à وجود يکي از شرايط باليني بد مثل هر عامل غير قلبي که باعث بستري شدن بيمار شده باشد، علائم دال بر بيماري مزمن کبدي، نارسايي کليه، هيپوکسي يا هيپرکربيا، هيپوکالمي 3¾K يا اسيدوز، 3 امتياز.
مجموع امتيازات معيارهاي گلدمن 53 امتياز است که گروه‌بندي افراد و ريسک آنها به شرح زير است:
classI: بين 0تا5 امتياز: 1.3 درصد مرگ و مير يا عوارض ماژور
classII: بين 6 تا 12 امتياز: 4.7 درصد مرگ و مير يا عوارض ماژور
class III: بين 13 تا 25 امتياز:15.3 درصد مرگ و مير يا عوارض ماژور
class IV: بيش از 25 امتياز:56 درصدمرگ و مير يا عوارض ماژور
معيارهاي گلدمن که بررسي مجدد شده‌اند: که در برگيرنده‌ي شش عامل پيش‌گويي کننده‌ي عوارض مي باشد:
1à جراحيهاي همراه با ريسک بالا: اينتراپريتونه آل، اينتراتوراسيک، عروق سوپراينگوئينال.
2à سابقه‌ي بيماري ايسکميک قلبي (MI ، تست ورزش مثبت، درد قفسه‌ي صدري قلبي در زمان اخير، موج Q پاتولوژيک در EKG)
3à سابقه‌ي نارسايي قلبي
4à سابقه‌ي بيماري عروقي مغز
5à درمان با انسولين قبل ازعمل جراحي
6à کراتي نين سرم بيش از
mg/dl2 قبل ازعمل جراحي.
معيارهاي ديگري مثل Eagle و Detsky هم وجود دارد ولي کاربردي‌ترين آنها گلدمن مي‌باشد. بعضي اوقات قبل ازاعمال جراحيelective نيازبه بررسي بيشتر وضعيت عروق قلبي بيمار مي‌باشد که دستورالعمل کلي آنها در سه جدول 5،6 ،7 ذکر شده است:
classI: شرايطي است که موافقت کلي جهت انجام اين روش وجود دارد (انديکاسيون قطعي)
class IIa: شرايطي است که جهت انجام  آن روش يا درمان موافقت‌ها بيشتر است (انديکاسيون نسبي).
classIIb: شرايطي است که جهت انجام آن روش يا درمان موافقت‌ها کمتر است (انديکاسيون نسبي).
classIII: شرايطي است که جهت انجام آن روش يا درمان نه تنها موافقتي وجود ندارد بلکه ممکن است زيان آورنيز باشد.
در کل مراحل زير توسط انجمن کارديولوژي آمريکا جهت عمل جراحي توصيه مي‌گردد:
قدم اول: اگر عمل جراحي اورژانس باشد، بايد براي اتاق عمل آماده شود، در غير اين صورت مرحله‌ي بعدي انجام مي‌شود.
قدم دوم: اگر بيمار در 5 سال اخير تحت ريواسکولاريزاسيون کرونري قرارگرفته است و پس از آن هيچگونه علامت يافته‌ي باليني نداشته باشد، مي‌تواند آماده‌ي جراحي شود. در غير اين صورت مرحله بعدي انجام مي‌شود.
قدم سوم: اگر بيماري در دو سال اخير داراي آنژيوگرافي کرونري يا استرس تست قابل قبول باشد و بيمار پس از آن تغييري در علائم نداشته باشد مي‌تواند آماده‌ي جراحي شود، درغير اين صورت مرحله‌ي بعدي انجام مي شود.
قدم چهارم: اگر بيماري داراي عوامل ريسک باليني ماژور بود مثل: MI در ماه گذشته ، آنژين ناپايدار (U.A).
آنژين شديد دربيماران بدون تحرک، يافته‌يي ازايسکمي وسيع به صورت باليني يا ازطريق تستهاي غير تهاجمي، نارسايي قلبي کنترل نشده، بلوک دهليزي، بطني با درجه‌ي بالا، آريتمي علامتدار دربيمار داراي زمينه‌ي بيماري قلبي، آريتمي فوق بطني با پاسخ بطني کنترل نشده بايد عمل جراحي غير قطبي وي به تعويق افتد و يا جهت انجام آنژيوگرافي کرونري اقدام نمايد، در غير اين صورت مرحله‌ي بعدي انجام مي‌شود.
قدم پنجم: درصورتي که در معاينات ريسک باليني ماژور نباشد اگر عمل جراحي ريسک پاييني داشته باشد مثل: روشهاي آندوسکوپيک يا اعمال سطحي، جراحي کارتاراکت، جراحي پستان بيمار براي اتاق عمل آماده مي‌شود در غير اين صورت مرحله‌ي بعدي انجام مي شود .
قدم ششم: در صورتي که بيمار داراي ريسک متوسط باشد مثل آنژين خفيف، سابقه‌‌يMI قبلي به فاصله‌ي بيش ازيک ماه، نارسايي قلبي کنترل شده، کراتي نين بيش از mg/dl2 و يا ديابت قدم نهم صورت مي‌گيرد در غير اين صورت مرحله‌ي بعدي انجام مي‌شود.
قدم هفتم:در صورتي که ازنظر باليني بيمار ريسک پايين يا فاقد ريسک باشد اگر داراي ظرفيت عملکردي کمتر از 4 METs باشد (نتواند پلکان يک طبقه را بپيمايد، مسافت کوتاهي را بپيمايد، يک طبقه را تميز کند، يا بازي گلف را انجام دهد) بايد مرحله‌ي هشتم را انجام دهد، در غير اين صورت مي‌تواند تحت عمل جراحي قرارگيرد.
قدم هشتم: در صورتي که بيمار ظرفيت عملکردي ضعيف داشته و داراي ريسک پايين يا فاقد ريسک از نظر باليني باشد. اگر قرار است که تحت جراحي با ريسک بالا قرار گيرد (جراحي عروق، جراحيهاي طول کشيده همراه با از دست دادن مايع يا خون فراوان) بايد مرحله‌ي دهم را انجام دهد، درغير اين صورت تحت عمل جراحي قرارگيرد.
قدم نهم: در صورتي که بيمار ازنظر باليني ازريسک متوسط برخوردار باشد. اگر بيمار داراي ظرفيت عملکردي کمتر از 4 METs داشت و يا جراحي داراي ريسک بالايي بود بايد مرحله‌ي دهم صورت گيرد در غير اين صورت تحت عمل جراحي قرار خواهد گرفت.
قدم دهم: انجام تستهاي غير تهاجمي . اگر آزمونهاي غير تهاجمي نشانگر ريسک پايين بود، بيمار مي‌تواند جراحي شود، درغير اين صورت ‌بايد آنژيوگرافي عروق کرونري صورت گيرد و براساس نتايج آن اقدامات درماني لحاظ گردد. نتايج آزمونهاي غير تهاجمي که منتهي به در نظر گرفتن آنژيوگرافي مي‌شود شامل: وجود ايسکمي مشخص  در تست ورزش، نقص خونرساني متوسط يا شديد در سنتي‌گرافي تاليوم à دي پيرايدامول ايجاد يا تشديد اختلال حرکتي ديواره‌ي قلب در اکوکارديوگرافي با دوبوتامين،وجود ايسکمي خفيف در هر يک از آزمونهاي ذکر شده اگر همراه با اختلال عملکردي بطن چپ باشد.
اگر طبق پيش‌بيني‌ها بيمار داراي ريسک بود اما کانديد براي ريواسکولاريزاسيون نبود، راههاي ديگر شامل تعديل يا کنسل کردن عمل جراحي، يا انجام عمل جراحي همراه با مانيتورينگ دقيق حين جراحي و پس ازدرمان دارويي ضد ايسکمي با حداکثر مقدار قبل ازعمل خواهد بود.

دسته‌بندی شده در: قـلـب و عـروق, آخـریـن مـطـالـب پـزشـکی, جـراحـی

پاسخی بگذارید

در پایین مشخصات خود را پر کنید یا برای ورود روی شمایل‌ها کلیک نمایید:

نشان‌وارهٔ وردپرس.کام

شما در حال بیان دیدگاه با حساب کاربری WordPress.com خود هستید. بیرون رفتن / تغییر دادن )

تصویر توییتر

شما در حال بیان دیدگاه با حساب کاربری Twitter خود هستید. بیرون رفتن / تغییر دادن )

عکس فیسبوک

شما در حال بیان دیدگاه با حساب کاربری Facebook خود هستید. بیرون رفتن / تغییر دادن )

عکس گوگل+

شما در حال بیان دیدگاه با حساب کاربری Google+ خود هستید. بیرون رفتن / تغییر دادن )

درحال اتصال به %s

RSS پزشکی

بخشهای تخصصی

RSS تیتر اخبار جدید پزشکی

  • خطایی رخ داد! احتمالا خوراک از کار افتاده. بعدا دوباره تلاش کنید.

آرشیو

آمار سایت

  • 2,592,029 hits
%d وب‌نوشت‌نویس این را دوست دارند: