بانک اطلاعات پزشکی پاراسات Medical Database Parasat

شمایل

* تشریح بیماریها * اخبار روز پزشکی * مسائل خانوادگی * خواندنیها از شهرستانها

جا انداختن TMJ

دکترسروش پيام يار
گوش، حلق و بيني

ديسلوکاسيون‌هاي مانديبول يا مفصل تامپورومانديبولار(TMJ) معمولا» پيش از بروز مشکلات عضلات استخوان‌بندي آرواره اتفاق مي‌افتد. اين ديسلوکاسيون‌ها شامل است بر لاکسيته‌ي مفصل Joint laxity صدمه يا ديسلوکاسيون قبلي، سندرم‌هاي ذاتي افزايش تحرک (مثل سندرم مارفان،اهلرزدانلوس) يا مشکلات عصبي عضلاني (مثل واکنش‌هاي ديستونيک) که سبب بيرون آمدن مانديبول ازجاي خود مي‌شود. ديسلوکاسيون مانديبول به طور مشخص ناشي از هيپراکستانسيون يا تروماي TMJ است. پزشک اورژانس بايد بتواند ديسلوکاسيون TMJ را جا بيندازد.انجام اين روش آسان، ساده وروشن است.

TMJ يک مفصل غير معمولي است(شکل1).اين مفصل از دومفصل تشکيل شده که توسط يک صفحه‌ي آرتيکولر ازهم جدا هستند. TMJ به صورت يک مفصل لولايي و لغزان عمل مي‌کند. بحث در مورد مکانيک مفصل TMJ در اين مقاله نمي‌گنجد. ديسلوکاسيون‌هاي قدامي در بخش اورژانس بيشتر ديده مي‌شوند. اتيولوژي ديسلوکاسيون در اين مورد شامل خنديدن، جويدن، بازکردن دهان به مقدار زياد (ضمن غذاخوردن، انجام اعمال جراحي، خميازه کشيدن، استفراغ) تشنج وتروما است. تمامي اين اعمال ممکن است به لغزيدن کنديل مانديبول به جلو و قدام برجستگي آرتيکولار استخوان تامپورال منتهي شود. چسبندگي‌هاي عضلات روي مانديبول سبب کشيده شدن کنديل از بالا و ازجلوي برجستگي آرتيکولار خواهد شد(شکل2). اين حالت سبب مي‌شود مانديبول درحالت جا به جايي ثابت بماند وبه ندرت خود به خود جا بيفتد.
د
ديسلوکاسيون‌هاي TMJ معمولا» قدامي هستند ولي ممکن است درهر جهت اتفاق بيفتند. ديسلوکاسيون‌هاي قدامي TMJ ممکن است به طور خود به خود در افراد طبيعي اتفاق افتد و گاهي هم در مواردي خود به خود جا بيفتد. ديسلوکاسيون‌هاي TMJ معمولا» دو طرفه است ولي ممکن است به صورت يک طرفه نيز بروز نمايد. ديسلوکاسيون‌هاي خلفي، فوقاني وکناري بسيار نادرترند.اين موارد در زمينه‌ي وجود تروماي مستقيم به مانديبول همراه شکستگي‌و يا بدون شکستگي به وقوع مي پيوندند.
تشخيص غالبا» دربالغان بيمار وبا همکاري وي و با سابقه‌ي غير تروماتيک انجام مي‌شود. بيمار ممکن است با درد و با دهان باز بيرون زدن مانديبول ومال اکلوژن مراجعه نمايد. ديسلوکاسيون يک طرفه سبب بيرون زدن و برجستگي‌مانديبول به سمت مانديبولي مي‌شود که دچار ديسلوکاسيون نيست. درمنطقه‌‌ي جلوي گوش يک فرورفتگي قابل لمس و مرئي وجود خواهد داشت. درصورتي که تروما موجود باشد براي رد شکستگي‌همراه ضايعه بايد راديوگرافي انجام شود. در نماي پانورکس مانديبول،غالبا» بهتر مي‌توان در رفتگي رامشاهده کرد. نماهاي TMJ در صورتي که وجود داشته باشد نيزسودمند است. اسکانينگ توموگرافي کامپيوتري در صورتي بايد انجام شود که حدس شکستگي قاعده‌ي جمجمه، صدمات اينتراکرانيال يا شکستگي‌هاي صورت موجود باشد.
انديکاسيون‌ها
بايد کوشيد در رفتگي‌ قدامي و بسته‌ي TMJ را بدون شکستگي‌ مانديبول همراه آن دربيمار هوشيار و همکار که رضايت نامه هم امضاء کرده است جا انداخت.
موارد عدم استفاده
در رفتگي‌هاي مانديبول که باز و در جهت فوقاني، جهت کناري يا درجهت خلفي هستند پيش از تلاش براي جا انداختن به مشاوره با جراح دهان يا اتولارنگولوژي نياز دارند. در رفتگي‌ها، بدون توجه به جهت آن که با شکستگي‌مانديبول همراه باشند پيش از جا انداختن به مشاوره نياز دارند. ناتواني درجا انداختن در رفتگي قدامي مانديبول توسط روش بسته مستلزم انجام مشاوره وجا انداختن مفصل با بيهوشي عمومي است.بيماراني که با صدمات عصب کرانيال و در رفتگي مراجعه مي‌کنند پيش ازجا انداختن به مشاوره‌ي فوري نياز دارند.
تجهيزات
سوزن شماره 23
سرنگ 3 ميلي‌ليتر
گازمربع ونواري
دستکش
محلول پوويدون آيوداين
محلول بي‌حسي موضعي بدون اپينفرين
تجهيزات و لوازم براي انجام تسکين در اين روش
آماده سازي بيمار
طرز انجام اين روش، خطرات و مزاياي آن را براي بيمار و يا نمايندگانش شرح دهيد. موافقت‌نامه‌ي کتبي براي انجام اين روش ازبيمار اخذ کنيد. بيمار را روي يک صندلي بنشانيد وسرش را روي بالش صندلي قرار دهيد تا آرام گيرد.مي‌توان بيمار را درازکش خواباند يا روي يک صندلي بدون پشتي نشاند به شرطي که يک نفر ديگر پشت بيمار بايستد(شکل 3).
غالبا» بدون استفاده ازهوشبري مي‌توان مانديبول را جا انداخت. اما انجام اين روش توصيه نمي‌شود. استفاده از ضد درد به مقدار کافي و داروهاي شل کننده‌ي عضلات امکان مانيپولاسيون آسان‌تر مانديبول وبازگشت آن به وضعيت آناتوميک را فراهم مي‌آورد. استفاده ازداروهاي تزريقي ضد درد يا سداتيو‌ها يا شل کننده‌هاي عضلات را درمدنظر قرار دهيد. براي غلبه بر درد بيمار و رفع اسپاسم عضله‌ي ماضغه ممکن است استفاده از روشهاي بي دردي و تسکين ضمن عمل جراحي لازم باشد. اين امر به ويژه درمواردي صادق است که بايد عضلات ماضغه را شل کرد تادرصورتي که مانديبول بيش از 6 تا 8 ساعت در رفته است به راحتي به جاي خود بازگردد.
جانشين ديگر يا روش کمکي براي تجويز داروهاي تزريقي، تزريق محلول بي‌حسي موضعي در فضاي TMJ است(شکل 4). اين تزريق ساده و سريع بوده و ناراحتي را به تندي ازبين مي‌برد .در 2.5 سانتي‌متري فرورفتگي قدامي نسبت به تراگوس پينا و درست بالاي سر(کنديل) مانديبول را مشخص کنيد. اين محل، فضاي TMJ است. پوست را ازهرگونه بقايا و زوايد پاک کنيد. محلول پوويدون آيوداين روي پوست فضاي TMJ بزنيد و صبر کنيد تا خشک شود. سوزن شماره 25 را عمود بر پوست و درجهت مياني وارد کنيد. سوزن را 0.5 سانتي‌متر به جلو و درون فضاي TMJ پيش ببريد. 1 ميلي‌ليتر محلول بي‌حسي موضعي بدون اپينفرين تزريق کنيد . در صورتي که در رفتگي دو طرفه است، درمحل مقابل نيز تزريق انجام دهيد. در دررفتگي‌يک طرفه‌ي TMJ هميشه به فکر تزريق در فضاي TMJ طرف مقابل باشيد. بيمارممکن است در TMJ طرف مقابل دراثر اسپاسم عضله به علت افزايش فشار بر آن يا در نتيجه‌ي دررفتگي درد احساس کند.
تکنيک
جا انداختن واقعي به جز دستکش غير استريل و گازچهارگوش 4ھ4 به چيزديگري نياز ندارد.همانگونه که گفته شد بيمار را بنشانيد. دستکش بپوشيد و دور انگشت شست راچند لايه بپوشانيد. گازهاي چهارگوش روي شست‌ها براي پيشگيري از لاسراسيون احتمالي انگشت‌هاي شست به هنگام جا انداختن مانديبول است.
جلوي بيمار بنشينيد يا بايستيد (شکل3). هر دو انگشت شست را در دهان بيمار وجلوي خلفي‌ترين آسياي مانديبول در دو طرف قراردهيد(شکل5 الف). انگشت نشانه، مياني، حلقه وکوچک را زير مانديبول بپوشانيد وانگشتان نشانه را پشت زاويه هاي مانديبول قرار دهيد (شکل 5 الف و ب). به آرامي به سمت پايين و عقب فشار آوريد تا عضلات ماضغه کشيده شوند و بر اسپاسم عضلاني فايق آيند(5شکل‌الف). فشار به سمت پايين سبب آزاد شدن کنديل مانديبولار ازبرجستگي‌ آرتيکولار استخوان تامپورال خواهد شد. به بيمار آموزش دهيد تا آرواره‌ را بيشتر بازکند تا ميزان اين دفورميته‌تخفيف يابد. اين امر سبب رها شدن کنديل مانديبولار درگير ازبرجستگي‌ آرتيکولار قدامي TMJ خواهد شد. عضله‌ي ماضغه سبب بسته شدن سريع وناگهاني آرواره‌ي بيمار ضمن رها شدن کنديل مانديبول شده وازبرجستگي‌ آرتيکولار کنار مي‌افتد.
از روشهاي جانشين ديگري هم براي جا انداختن در رفتگي‌TMJ مي‌توان استفاده کرد.يکي از اين تکنيک‌ها قرار دادن انگشتان شست در سطح دهان دندانهاي آسيا است. دراين روش از بروز صدمه‌ي بالقوه به انگشتان شست در زمان جا رفتن مانديبول جلوگيري مي‌شود. در اين روش نيروئي که بر مانديبول وارد مي‌آيد محدود مي‌شود وممکن است مفصل جا نيفتد. در يک تکنيک ديگر لازم است پزشک پشت بيمار بايستد و روي آسياهاي‌پائيني به سمت پايين و پشت فشار آورد.
ارزيابي
بعد ازجا انداختن موفق مفصل، بيمار بايد بتواند بدون دشواري مانديبول را بازکرده و ببندد. به جز مواردي که شکستگي‌وجود دارد و يا در راديوگرافي‌هاي پيشين ازجا انداختن تصوير مشکوک موجود بوده است، پس ازجا انداختن به راديوگرافي نيازي نيست.
مراقبت بعد ازعمل
ظرف 24 تا 48 ساعت بيمار را بايد به جراح دهان يامتخصص گوش و حلق و بيني ارجاع کرد. در رفتگي‌مزمن يا راجعه ممکن است به فيکساسيون جراحي نياز داشته باشد. به بيمار يادبدهيد که از باز کردن بيش ازحد دهان (بيش از 2 سانتي‌متر) بپرهيزد، ازمصرف غذاهاي ژله‌يي وسفت خودداري کند و براي جلوگيري از وارد آمدن فشاربيش ازحد بر TMJ، غذاي نرم مصرف نمايد. به بيمار ياد بدهيد که ضمن خميازه کشيدن با دست مانديبول‌ها را نگاه دارد تادهان بيش از حد بازنشده و دوباره در رفتگي‌ ايجاد نشود. درصورت لزوم مي‌توان ازداروهاي ضد التهاب غير استروئيدي براي رفع درد استفاده کرد.
عوارض
عوارض صدمه‌ي اوليه عبارت از شکستگي‌،فرو رفتن کنديل مانديبولار در مجراي خارجي گوش (دررفتگي خلفي) يا قاعده‌ي جمجمه ( دررفتگي فوقاني) کونتوزيون‌هاي سربرال، صدمات عصب فاسيال وصدمات گوش مياني يا داخلي و ايجاد اختلال شنوايي وتعادل است. بعد از آنکه مفصل جا انداخته شد، ممکن درآينده در رفتگي راجعه وجود داشته باشد.
تکنيک جا انداختن به ندرت داراي عارضه‌ است. درد شديد بعد از جا انداختن موفق ممکن است به علت شکستگي‌يا کنده شدن غضروف مفصلي ايجاد شده باشد. شکستگي‌ها به ندرت يا تروژنيک هستند. شکستگي ها را مي‌توان غالبا» در راديوگرافي هاي اوليه تشخيص داد ولي ممکن است تا پس ازمعاينه‌ي گذشته نگر بيمار مشخص نشوند.ممکن است شکستگي‌ ضمن جا انداختن جا به جا شده باشد .ممکن است دندان‌هاي بيمار سبب آسيب ديدگي و لاسراسيون انگشتان شست پزشک شده باشد.
ممکن است جا انداختن بسته موفقيت آميز نباشد. دراين‌حالت لازم است جا انداختن با بيهوشي عمومي انجام شود. اين امر به ويژه در باب در رفتگي هاي مزمن و دررفتگي هاي طولاني‌تر از 12 ساعت و در رفتگي‌هاي راجعه صادق است. ممکن است وجود غضروف آرتيکولار کنده شده يا ديسک آرتيکولر مانع ازجا انداختن بسته گردد.

دسته‌بندی شده در: گـوش حـلـق بـیـنـی, ارتـپـدی مـفاصـل عـضـلات, تکنولوژی پزشکی, جـراحـی

پاسخی بگذارید

در پایین مشخصات خود را پر کنید یا برای ورود روی شمایل‌ها کلیک نمایید:

نشان‌وارهٔ وردپرس.کام

شما در حال بیان دیدگاه با حساب کاربری WordPress.com خود هستید. بیرون رفتن / تغییر دادن )

تصویر توییتر

شما در حال بیان دیدگاه با حساب کاربری Twitter خود هستید. بیرون رفتن / تغییر دادن )

عکس فیسبوک

شما در حال بیان دیدگاه با حساب کاربری Facebook خود هستید. بیرون رفتن / تغییر دادن )

عکس گوگل+

شما در حال بیان دیدگاه با حساب کاربری Google+ خود هستید. بیرون رفتن / تغییر دادن )

درحال اتصال به %s

RSS پزشکی

بخشهای تخصصی

RSS تیتر اخبار جدید پزشکی

  • خطایی رخ داد! احتمالا خوراک از کار افتاده. بعدا دوباره تلاش کنید.

آرشیو

آمار سایت

  • 2,591,820 hits
%d وب‌نوشت‌نویس این را دوست دارند: